قد يقلل ارتفاع ضغط الدم من متوسط العمر المتوقع لمدة تصل إلى 12.2 سنة

علاقة ضغط الدم بالوفيات لمدة 25 عاما بسبب أمراض القلب التاجية وأمراض القلب والأوعية الدموية وجميع الأسباب لدى الشباب البالغينمشروع الكشف عن جمعية شيكاغو للقلب في الصناعة

كاتسويوكي ميورا ، دكتوراه في الطب ، دكتوراه. مارثا ل. دافيجلوس ، دكتوراه في الطب ، دكتوراه. آلان ر. داير ، دكتوراه. وآخرونكيانغ ليو ، دكتوراه. دانيال ب. غارسايد ، ماجستير ؛ إرميا ستاملر ، دكتوراه في الطب ؛ فيليب جرينلاند ، دكتوراه في الطب

انتماءات المؤلف معلومات المادة

قوس متدرب ميد. 2001;161(12):1501-1508. دوى: 10.1001 / archinte.161.12.1501

‍

تجريدي

خلفية  البيانات محدودة عن ضغط الدم (BP) لدى الشباب والوفيات على المدى الطويل. وعلاوة على ذلك، استندت المبادئ التوجيهية للفحص وعلاج ارتفاع ضغط الدم أساسا إلى النتائج التي توصل إليها السكان في منتصف العمر وكبار السن. تقيم هذه الدراسة علاقات ضغط الدم المقاسة لدى الشباب البالغين بالوفيات طويلة الأجل بسبب أمراض القلب التاجية (CHD) وأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) وجميع الأسباب.

أساليب  تضمنت هذه المجموعة من مشروع الكشف عن جمعية شيكاغو للقلب في الصناعة 10874 رجلا تتراوح أعمارهم بين 18 و 39 عاما في الأساس (1967-1973) ، ولم يتلقوا الأدوية الخافضة للضغط ، وبدون أمراض القلب التاجية أو مرض السكري. تم تقييم العلاقة بين خط الأساس BP وأمراض الشرايين التاجية والأمراض القلبية الوعائية والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب لمدة 25 عاما.

النتائج  كان الارتباط المعدل حسب العمر لضغط الدم الانقباضي بوفيات أمراض القلب التاجية مستمرا ومتدرجا. كانت نسب مخاطر أمراض الشرايين التاجية المعدلة متعددة المتغيرات (HRs) ل 1 SD أعلى من ضغط الدم الانقباضي (15 ملم زئبق) و BP الانبساطي (10 ملم زئبق) 1.26 (فاصل الثقة 95٪ [CI] ، 1.11-1.44) و 1.17 (95٪ CI ، 1.01-1.35) ، على التوالي. بالمقارنة مع التقرير السادس للجنة الوطنية المشتركة للوقاية والكشف والتقييم والعلاج من ارتفاع ضغط الدم مع ارتفاع ضغط الدم الطبيعي (وأدنى معدلات الوفيات) ، فإن الطبقات الكبيرة ذات ارتفاع ضغط الدم الطبيعي وارتفاع ضغط الدم في المرحلة 1 لديها مخاطر مطلقة لمدة 25 عاما للوفاة تبلغ 63 و 72 لكل 1000 ، على التوالي ، ومخاطر زائدة مطلقة تبلغ 10 و 20 لكل 1000 ، على التوالي; تمثل 59.8٪ من جميع الوفيات الزائدة من أمراض القلب التاجية والأمراض القلبية الوعائية وجميع الأسباب ؛ ويقدر أن متوسط العمر المتوقع قد قصر بمقدار 2.2 و 4.1 سنة على التوالي.

الاستنتاجات  في الرجال البالغين الشباب ، كان ضغط الدم فوق المعدل الطبيعي مرتبطا بشكل كبير بزيادة معدل الوفيات على المدى الطويل بسبب أمراض القلب التاجية والأمراض القلبية الوعائية وجميع الأسباب. يشار إلى الوقاية الأولية على مستوى السكان ، والكشف المبكر ، والسيطرة على ارتفاع ضغط الدم من مرحلة البلوغ فصاعدا.

بالنسبة للسكان في منتصف العمر وكبار السن في جميع أنحاء العالم ، ثبت مرارا وتكرارا أن ضغط الدم (BP) عامل خطر كبير لأمراض القلب والأوعية الدموية الرئيسية (CVD) ، بما في ذلك أمراض القلب التاجية (CHD) والسكتة الدماغية. 1-6 بالنسبة للانقباضي (SBP) وضغط الدم الانبساطي (DBP) ، تكون هذه العلاقات مستمرة ومتدرجة ومستقلة عن عوامل الخطر الأخرى ومتسقة وتنبؤية ويتم تقييمها بشكل عام على أنها ذات أهمية من الناحية المسببة للسبب. تشير البيانات إلى أن SBP هو مؤشر أقوى من DBP في هذه الأعمار. 7-10

في المقابل ، فإن الملاحظات طويلة الأجل لضغط الدم والوفيات الناجمة عن أمراض القلب التاجية والأمراض القلبية الوعائية لدى الشباب محدودة. نظرا لأن أحداث الأمراض القلبية الوعائية الرئيسية نادرة قبل سن 50 عاما لدى الرجال و 60 عاما لدى النساء، فإن الدراسات حول عوامل الخطر التي تم قياسها بمتوسط عمر حوالي 30 عاما تتطلب متابعة طويلة الأجل أو أحجام عينات كبيرة لتجميع أعداد كافية من الأحداث. التقارير القليلة للدراسات السكانية المستقبلية هي من تحقيقات الحالات والشواهد المتداخلة في طلاب الجامعات السابقين11-13 وتحليلات البيانات الاكتوارية للتأمين على الحياة. 14-16 تأتي أدلة أخرى من دراسات تشريح الجثة التي تظهر أن عوامل الخطر التاجية تتعلق بآفات تصلب الشرايين المبكرة لدى الشباب. 17-19 على الرغم من أن المبادئ التوجيهية لعلاج ارتفاع ضغط الدم تعتبر عادة قابلة للتطبيق على الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 18 عاما فما فوق،20،21 إلا أن هناك وثائق محدودة تدعم فحص وعلاج الشباب.

ويضيف هذا التقرير معلومات عن هذه المسألة. تعد دراسة مشروع الكشف عن جمعية شيكاغو للقلب في الصناعة (CHA) واحدة من أكبر وأطول الدراسات المستقبلية التي توفر بيانات وفيات الأمراض القلبية الوعائية. تمت متابعة ما يقرب من 11000 رجل تتراوح أعمارهم بين 18 و 39 عاما عند خط الأساس لمدة 25 عاما في المتوسط. كانت أهداف هذا البحث هي تحديد (1) ما إذا كانت فئات SBP و DBP و SBP / DBP في التقرير السادس للجنة الوطنية المشتركة للوقاية من ارتفاع ضغط الدم واكتشافه وتقييمه وعلاجه (JNC-VI)20 تتنبأ بالوفيات طويلة الأجل بسبب أمراض القلب التاجية والأمراض القلبية الوعائية وجميع الأسباب للشباب. (2) ما إذا كان SBP مؤشرا أفضل من DBP لدى الشباب ؛ و (3) المخاطر المطلقة طويلة الأجل ، والمخاطر الزائدة المطلقة ، وضعف متوسط العمر المتوقع لدى الشباب الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ، مع مقارنة المخاطر لدى الشباب والرجال في منتصف العمر.

‍

المواد والطرق

سكان

تم وصف طرق دراسة CHA. 22،23 باختصار ، خضع 39573 رجلا وامرأة تتراوح أعمارهم بين 18 عاما فما فوق للفحص من نوفمبر 1967 حتى يناير 1973. تمت دعوة جميع الموظفين في 84 شركة ومنظمة متعاونة في منطقة شيكاغو ، مع قوة عاملة تبلغ حوالي 75000 شخص ، للمشاركة ؛ كان معدل المتطوعين 53٪.

طرق المسح

تم إجراء الفحص من قبل 2 فرق ميدانية مدربة وموحدة من 4 أشخاص. تضمنت البيانات التي تم جمعها في الأساس العمر والجنس والعرق والتعليم وضغط الدم ومستوى الكوليسترول الكلي في الدم وحالة التدخين والطول والوزن ونتائج تخطيط القلب الكهربائي أثناء الراحة والتاريخ الطبي والعلاج الحالي للأمراض المزمنة ، بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم والسكري. تم الحصول على قياس عرضي واحد لضغط الدم ضعيف من قبل موظفين مدربين باستخدام مقياس ضغط الدم الزئبقي القياسي. تم استخدام طرق موحدة عالية الجودة لتحديد مستويات الكوليسترول الكلية في الدم. تم استخدام 24 معيارا من معايير مشروع التجميع التعاوني الوطني وبرنامج الكشف عن ارتفاع ضغط الدم ومتابعته لترميز تشوهات تخطيط القلب. 25

نقاط نهاية الوفيات

وتم التحقق من الحالة الحيوية خلال عام 1995، بمتوسط متابعة يبلغ 25 عاما. تم تحديد الوفيات قبل عام 1979 بما في ذلك عن طريق البريد المباشر والهاتف والاتصال بصاحب العمل ومطابقة سجلات الأتراب مع ملفات إدارة الضمان الاجتماعي ، وبعد عام 1979 عن طريق مطابقة سجلات الدراسة مع سجلات مؤشر الوفيات الوطني. تم ترميز الأسباب المتعددة للوفاة من شهادات الوفاة من قبل موظفي البحوث المدربين وفقا للتصنيف الدولي للأمراض ، المراجعة الثامنة (ICD-8). 26 تم التحقق من قرارات الترميز من قبل أعضاء فريق الدراسة. تم تعمية جميع المبرمجين عن بيانات خط الأساس. واستخدم السبب الكامن وراء الوفاة في هذا التقرير. تم تعريف الوفيات الناجمة عن أمراض القلب التاجية على أنها رموز ICD-8 410.0 إلى 414.9 ؛ أنه بسبب الأمراض القلبية الوعائية ، رموز ICD-8 من 400.0 إلى 445.9.

الاستبعادات

الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و 39 سنة عند خط الأساس بلغ عددهم 11248. ومن بين هذه الحالات، استبعدت 374 طلبا للأسباب التالية: البيانات المفقودة عند خط الأساس أو عند المتابعة (ن = 114)؛ والبيانات المفقودة عند خط الأساس أو عند المتابعة (ن = 114)؛ والبيانات المفقودة عند خط الأساس أو عند المتابعة (ن = 114)؛ والبيانات المفقودة عند خط الأساس أو عند المتابعة (ن = 114)؛ والبيانات غير المسجلة عند خط الأساس أو دليل خط الأساس ECG على احتشاء عضلة القلب (ن = 5) ؛ تاريخ احتشاء عضلة القلب أو أمراض الشرايين التاجية الأخرى (ن = 12) ؛ العلاج بالعقاقير الخافضة للضغط عند خط الأساس (ن = 125) ؛ أو داء السكري الذي تم تشخيصه مسبقا (ن = 118). وبالتالي ، يستند هذا التقرير إلى 10874 رجلا.

التحليلات الإحصائية

تم حساب معدلات الوفيات المعدلة حسب العمر لكل 10000 شخص في سنة المتابعة ولكل 1000 رجل لأمراض القلب التاجية والأمراض القلبية الوعائية والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب. تم حساب معدلات الوفيات حسب فئات SBP أو DBP وحسب التصنيف التالي وفقا لJNC-VI 20: الأمثل (SBP من 120 ملم زئبق و DBP من 80 ملم زئبق)؛ و طبيعي غير مثالي (SBP من 120-129 ملم زئبق و DBP من 85 ملم زئبق ، أو SBP من 130 ملم زئبق و DBP من 80-84 ملم زئبق) ؛ طبيعي مرتفع (SBP من 130-139 ملم زئبق و DBP من 90 ملم زئبق ، أو SBP من 140 ملم زئبق و DBP من 85-89 ملم زئبق) ؛ المرحلة 1 ارتفاع ضغط الدم (SBP من 140-159 ملم زئبق و DBP من 100 ملم زئبق ، أو SBP من 160 ملم زئبق و DBP من 90-99 ملم زئبق) ؛ المرحلة 2 ارتفاع ضغط الدم (SBP من 160-179 ملم زئبق و DBP من 110 ملم زئبق ، أو SBP من 180 ملم زئبق و DBP من 100-109 ملم زئبق) ؛ والمرحلة 3 ارتفاع ضغط الدم (SBP من 180 ملم زئبق أو DBP من 110 ملم زئبق). تم تعديل المعدلات العمرية بالطريقة المباشرة للتوزيع العمري العام للمجموعة.

تم استخدام تحوف كوكس النسبي للمخاطر لحساب نسب الخطر المعدلة متعددة المتغيرات (HRs) للوفاة وفترات الثقة 95٪ (CIs) لفئات BP الأساسية ، وللحصول على معاملات معدلة متعددة المتغيرات لعلاقة BP بالوفيات. تم تعديل الموارد البشرية حسب العمر (سنوات) ، والعرق (أمريكي من أصل أفريقي أم لا) ، والتعليم (سنوات) ، ومستوى الكوليسترول الكلي في الدم (ملليمول لكل لتر [ملليغرام لكل ديسيلتر]) ، وتدخين السجائر (السجائر / اليوم) ، ومؤشر كتلة الجسم (BMI) (الوزن بالكيلوجرام مقسوما على مربع الطول بالأمتار) ، مؤشر كتلة الجسم 2 ، وأي شذوذ في تخطيط القلب (لا أو نعم).

تم حساب معدلات الوفيات الزائدة المطلقة لكل 1000 في 25 عاما من قبل طبقة JNC-VI من معدلات الوفيات المعدلة حسب العمر لكل 1000 في 25 عاما. كانت المجموعة المرجعية هي الطبقة ذات ضغط الدم الطبيعي (وليس الأمثل). تم حساب أعداد الوفيات الزائدة لطبقات JNC-VI الأخرى من هذه المعدلات الزائدة المطلقة وأعداد الرجال في هذه الطبقات. كما تم حساب النسبة المئوية لجميع الوفيات الزائدة في كل طبقة.

تم استخدام معاملات انحدار كوكس للمخاطر النسبية متعددة المتغيرات لعلاقة طبقات JNC-VI بالوفيات الناجمة عن جميع الأسباب لتقدير سنوات من العمر المتوقع الأقصر للرجال الذين لديهم مستويات أعلى من ضغط الدم الأساسي مقارنة بالرجال الذين يعانون من ضغط الدم العادي. تم وصف الطرق التفصيلية لهذه الحسابات في مكان آخر. 23,27

‍

النتائج

ثالثا - النتائج الأساسية

ويعرض الجدول 1 بيانات عن متغيرات خط الأساس. عند خط الأساس ، كان لدى 8.6٪ من المجموعة BP الأمثل (معايير JNC-VI) ؛ 20.2٪ ، BP عادي (وليس مثالي) ؛ 25.5 ٪ ، BP عالية العادية ؛ و 36.4٪ ، المرحلة 1 ارتفاع ضغط الدم.

خط الأساس sbp و dbp والوفيات

أثناء المتابعة ، توفي 197 رجلا بسبب أمراض القلب التاجية. 257 من الأمراض القلبية الوعائية ؛ و 759 من جميع الأسباب.

معدلات الوفيات المصححة حسب العمر

مع ارتفاع معدل تضخم البروستاتا والمرضي، زادت الوفيات المصححة حسب العمر بسبب أمراض القلب التاجية والأمراض القلبية الوعائية بشكل مستمر وملحوظ (الجدول 2). بالنسبة ل DBP ، كان معدل الوفيات بسبب أمراض القلب التاجية والأمراض القلبية الوعائية أقل بالنسبة للرجال الذين يعانون من DBP من 70 إلى 79 ملم زئبق مقارنة بأولئك الذين يعانون من DBP أقل من 70 ملم زئبق. بالنسبة للطبقات ذات DBP التي تزيد عن 70 إلى 79 ملم زئبق ، كانت معدلات الوفيات أعلى بشكل تدريجي وملحوظ.

وبالنسبة للوفيات الناجمة عن جميع الأسباب، كانت المعدلات أدنى لدى الرجال المصابين ب SBP من 120 إلى 129 ملم زئبق ومع DBP من 70 إلى 79 ملم زئبق؛ بالنسبة للطبقات ذات المستويات الأعلى ، كانت المعدلات أعلى بشكل تدريجي بشكل عام.

الموارد البشرية المعدلة متعددة المتغيرات

مع SBP من 120 إلى 129 ملم زئبق و DBP من 70 إلى 79 ملم زئبق كمراجع ، زادت الموارد البشرية لأمراض القلب التاجية والأمراض القلبية الوعائية والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب بشكل عام مع ارتفاع مستوى SBP و DBP (الجدول 2).

بالنسبة للرجال الذين يعانون من DBP أقل من 70 ملم زئبق ، لم تكن HRs أعلى بشكل ملحوظ لجميع نقاط النهاية الثلاثة (1.63 و 1.32 و 1.22 لأمراض القلب التاجية والأمراض القلبية الوعائية والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب ، على التوالي) مقارنة بالرجال الذين يعانون من DBP من 70 إلى 79 ملم زئبق.

معاملات كوكس المعدلة متعددة المتغيرات

بالنسبة ل SBP و DBP ، كانت معاملات كوكس ذات دلالة إحصائية لجميع نقاط نهاية الوفيات الثلاثة (الجدول 2). بالنسبة لوفيات أمراض القلب التاجية ، أسفرت هذه المعاملات عن HRs - ل 1-SD أعلى SBP (15.2 ملم زئبق) و DBP (10.4 ملم زئبق) - من 1.26 (95٪ CI ، 1.11-1.44) ل SBP و 1.17 (95٪ CI ، 1.01-1.35) ل DBP. وعلى سبيل المقارنة، كانت هذه التقديرات لفئة CHA من الرجال في منتصف العمر (الذين تتراوح أعمارهم بين 40-59 سنة) 1.23 (فاصل الثقة 95٪، 1.15-1.32) ل SBP و1.29 (فاصل الثقة 95٪، 1.21-1.38) ل DBP (المعاملان 0.0108 و0.0223؛ 1 SD، 19.3 ملم زئبق، 11.5 ملم زئبق).

خط الأساس sbp/dbp (معايير jnc-vi) والوفيات الطويلة الأجل

النتائج العامة

كانت معدلات الوفيات المعدلة حسب العمر والموارد البشرية المعدلة متعددة المتغيرات هي الأدنى بالنسبة للطبقة العادية (ولكن ليس المثلى) (الجدول 3). زادت المعدلات المعدلة والموارد البشرية بشكل تدريجي للطبقات فوق BP العادية ، على سبيل المثال ، HRs CHD من 1.37 للطبقة عالية الطبيعية و 1.62 و 2.51 و 3.60 لمراحل ارتفاع ضغط الدم 1 و 2 و 3 طبقات ، على التوالي ، مقارنة بالطبقة العادية.

HRs في الرجال مع ضغط الدم الأمثل

بالنسبة للرجال الذين يعانون من ضغط الدم الأمثل ، كانت المخاطر أعلى نسبيا (بشكل غير ملحوظ) لأمراض القلب التاجية والأمراض القلبية الوعائية وجميع الأسباب مقارنة بأولئك الذين يعانون من ضغط الدم الطبيعي (الجدول 3). كما هو مذكور في إرشادات JNC-V و JNC-VI حول ضغط الدم الأمثل ، تحتاج قراءات ضغط الدم المنخفضة بشكل غير عادي إلى تقييم سريري. 20,28 بالنسبة للرجال الذين يعانون من ضغط الدم الأمثل في هذه المجموعة ، نسبت 45 حالة وفاة (من 59 بسبب جميع الأسباب) إلى أسباب غير قلبية وعائية ، وكان حوالي نصف هذه الوفيات بسبب الأورام (الجدول 4). في تحليل آخر ، كانت المعدلات المعدلة حسب العمر لأمراض القلب التاجية والأمراض القلبية الوعائية للرجال الذين يعانون من ضغط الدم الأمثل مساوية أو أقل من تلك الخاصة بالرجال الذين يعانون من ضغط الدم الطبيعي (الجدول 5). كانت الموارد البشرية المعدلة متعددة المتغيرات ، خاصة بالنسبة لأمراض القلب التاجية والأمراض القلبية الوعائية ، أقل من تلك الموجودة في الجدول 3 ، أي 1.08 (أمراض القلب التاجية) و 1.06 (الأمراض القلبية الوعائية) و 1.24 (جميع الأسباب). مع استبعاد الرجال الذين يعانون من DBP من 60 إلى 64 ملم زئبق ، تم تخفيض HR لجميع الأسباب إلى 1.15 (95٪ CI ، 0.79-1.68) (البيانات التفصيلية غير معروضة).

المخاطر الزائدة المطلقة والوفيات الزائدة حسب تصنيف jnc-vi bp

كانت المخاطر الزائدة المطلقة للوفاة القلبية الوعائية 6.3 و 10.8 و 33.1 و 74.1 لكل 1000 في 25 عاما للرجال الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الطبيعي والمراحل 1 و 2 و 3 من ارتفاع ضغط الدم ، على التوالي (الجدول 6). بالنسبة للوفاة الناجمة عن جميع الأسباب ، تراوحت المخاطر الزائدة المطلقة من 10.1 إلى 107.6 لكل 1000 في 25 عاما. بالنسبة للرجال الذين يعانون من مستويات ضغط الدم الأعلى ، أي ارتفاع ضغط الدم الطبيعي وارتفاع ضغط الدم في المراحل 1 و 2 و 3 ، كان متوسط العمر المتوقع المقدر أقصر بمقدار 2.2 و 4.1 و 8.4 و 12.2 سنة على التوالي ، مقارنة بالرجال الذين لديهم ضغط الدم الطبيعي.23,27

بالنسبة لكل نقطة نهاية للوفيات، كانت أعلى نسبة من جميع الوفيات الزائدة - 41.6٪ إلى 45.6٪ - في الطبقة الكبيرة (3963 من أصل 10874 رجلا) يعانون من ارتفاع ضغط الدم في المرحلة 1 (الجدول 6). من بين جميع الوفيات الزائدة ، كان 15.6٪ إلى 16.9٪ في الطبقة الكبيرة عالية المستوى الطبيعي (2773 رجلا) ، أكثر من الطبقة الصغيرة (161 رجلا) مع ارتفاع ضغط الدم في المرحلة 3. معا ، شكلت طبقات ارتفاع ضغط الدم عالية الجودة والمرحلة 1 58.5٪ من الوفيات الزائدة للأمراض القلبية الوعائية و 59.4٪ من الوفيات الزائدة بسبب جميع الأسباب.

‍

التعليق

وفيما يلي النتائج الرئيسية المتعلقة بهذه المجموعة من الرجال العاملين من الشباب. (1) حتى في سنهم (المتوسط ، 30 عاما) ، ساد SBP / DBP بالمستويات المثلى أو العادية في 28.8٪ فقط (8.6٪ + 20.2٪) ، في حين أن (2) SBP / DBP كان ارتفاع ضغط الدم الطبيعي أو المرحلة الأولى في 61.9٪ (25.5٪ + 36.4٪). من شبه المؤكد أن هذه النتائج تعكس التأثير السلبي للسمات الغذائية ونمط الحياة الأخرى التي تؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم من الشباب فصاعدا لدى معظم الناس (على سبيل المثال ، في المتوسط كانت المجموعة تعاني من زيادة الوزن [مؤشر كتلة الجسم ، 26.0]). (3) توقع ضغط الدم الذي تم قياسه في مرحلة البلوغ مخاطر طويلة الأجل لأمراض القلب التاجية والأمراض القلبية الوعائية والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب. وكما هو الحال في الأشخاص في منتصف العمر وكبار السن،1-6 كانت علاقات SBP و DBP و SBP / DBP (JNC-VI STRATA) مع الوفيات متدرجة وقوية ومستقلة بشكل عام. (4) تميل الموارد البشرية المعدلة متعددة المتغيرات إلى أن تكون أكبر بالنسبة ل SBP من DBP ، ومماثلة في الحجم لتلك الخاصة بالرجال في منتصف العمر. (5) بالنسبة للطبقتين الكبيرتين مع ارتفاع ضغط الدم الطبيعي وارتفاع ضغط الدم في المرحلة 1 ، كانت المخاطر المطلقة لمدة 25 عاما والمخاطر الزائدة المطلقة للوفيات - للسنوات من متوسط الأعمار من 30 إلى 55 عاما - كبيرة ، على سبيل المثال ، معدلات الوفيات لجميع الأسباب من 63 و 72 لكل 1000 ومعدلات فائض مطلقة من 10 و 20 لكل 1000 ، يترجم إلى متوسط عمر متوقع أقصر يقدر ب 2.2 و 4.1 سنة. شكلت هذه الطبقات 2 59.4 ٪ من جميع الوفيات الزائدة التي تعزى إلى SBP / DBP فوق المعتاد.

الملاحظات على BP و CHD أو إجمالي الوفيات القلبية الوعائية لدى الشباب محدودة ، ويرجع ذلك أساسا إلى أن توضيح هذه المسألة يتطلب أحجام عينات كبيرة ومتابعة طويلة الأجل لتجميع أحداث كافية للتحليل الإحصائي. في ستينيات القرن العشرين ، أبلغ Paffenbarger et al 11-13 عن تحقيقات متداخلة في الحالات والشواهد ل 45000 من الملتحقين بالكلية (متوسط العمر ، 19 عاما) من جامعة بنسلفانيا وجامعة هارفارد التي تم فحصها من عام 1921 حتى عام1950. وأظهروا أن النسب المئوية الأعلى من أولئك الذين ماتوا بسبب أمراض الشرايين التاجية والسكتة الدماغية لديهم SBP أعلى (130 ملم زئبق) في امتحان الدخول. ومع ذلك ، لم يتم تعديل تحليلات BP والوفيات متعددة المتغيرات ، ولم يتم التحقيق في العلاقات التفصيلية حسب طبقات BP. قامت دراسات أترابية أخرى طويلة الأجل بالتحقيق في عوامل الخطر القلبية الوعائية لدى الشباب على نطاق أصغر. لم تقدم بيانات المتابعة لمدة ثلاثين عاما على المشاركين في دراسة فرامنغهام الذين تتراوح أعمارهم بين 31 و 39 عاما عند خط الأساس نتائج حول ضغط الدم29. جمعت تقارير المتابعة لمدة 14 و 18 عاما عن شباب فرامنغهام المشاركين الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و 49 عاما. 7,30 أبلغت دراسة جونز هوبكنز للسلائف على ما يقرب من 1000 طالب طب شاب (متوسط العمر ، 22 عاما) عن وفيات الأمراض القلبية الوعائية لمدة 30 عاما فيما يتعلق بمستويات الكوليسترول في الدم 31 وتفاعل الأوعية الدموية ،32 لكن هذه التقارير لم تقدم أي بيانات عن ضغط الدم وأحداث الأمراض القلبية الوعائية اللاحقة. أسفرت التحقيقات التي أجرتها جمعية الاكتواريين عن نتائج مفصلة حول مستويات ضغط الدم عند الدخول والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب بين ما يقرب من 4 ملايين مشارك تتراوح أعمارهم بين 15 و 69 عاما. 14-16 أظهرت هذه البيانات الواسعة النطاق علاقات مستمرة ومتدرجة بين SBP / DBP والوفيات لدى الوافدين الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و 29 عاما و 30 إلى 39 عاما ، لكن البيانات لم تكن متعددة المتغيرات معدلة وقد يكون لها قيود تتعلق بدقة قياس ضغط الدم في فحوصات التأمين. في الآونة الأخيرة ، ذكرت دراسة من غلاسكو ، اسكتلندا ، لفترة وجيزة وجود علاقة مهمة بين SBP في طلاب الجامعات ووفيات الأمراض القلبية الوعائية اللاحقة ، ولكن لم يتم إعطاء علاقات مفصلة من قبل طبقات BP. 33 وبالتالي ، فإن بياناتنا تتجاوز النتائج القليلة السابقة وتشكل ، على حد علمنا ، أول تقرير مفصل من دراسة كبيرة وطويلة الأجل للشباب من عامة السكان تظهر ارتباطا مستقلا كبيرا لمستوى ضغط الدم ووفيات أمراض القلب التاجية أو الأمراض القلبية الوعائية.

شوهد تصلب الشرايين التاجية المتقدم في معظم الشباب الأمريكيين الذين خضعوا لتشريح الجثة خلال الحربين الكورية والفيتنامية. 34،35 تشير دراسات أخرى للتاريخ الطبيعي لتصلب الشرايين إلى أنه في السكان الذين يعانون من معدلات عالية من مرض الشريان التاجي المبكر ، تظهر الآفات المتقدمة بتواتر متزايد خلال سنوات الطفولة والشباب. 36 في دراسات تشريح الجثة من دراسة بوغالوسا للقلب ، بين الأطفال والشباب الذين ماتوا قبل الأوان لأسباب غير قلبية ، ارتبط مدى تورط جدار الشريان الأبهري والشريان التاجي مع الخطوط الدهنية واللويحات الليفية بعوامل الخطر التاجية الرئيسية ، بما في ذلك BP.17،18 أظهرت دراسة تشريح أخرى لتشريح الشباب علاقة تصلب الشرايين التاجية بمؤشر متوسط الضغط الشرياني بناء على النتائج في الشرايين الكلوية الصغيرة. 19 في المقابل ، أظهر تقرير حديث عن التصوير المقطعي المحوسب بالحزمة الإلكترونية أن BP ، في الشباب ، يرتبط بوجود تكلس الشريان التاجي. 37 من المعقول تفسير بياناتنا على أنها متوافقة ، أي الإشارة إلى أن آفات تصلب الشرايين المبكرة المرتبطة بضغط الدم تؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية القاتلة خلال العقود من سن البلوغ حتى منتصف العمر.

تشير بياناتنا إلى أن SBP قد يكون أكثر فائدة في التنبؤ بوفيات أمراض القلب التاجية والأمراض القلبية الوعائية في المستقبل من DBP. زادت المخاطر بشكل عام في جميع أنحاء نطاق SBP من 120 إلى 180 ملم زئبق وما فوق. تدعم هذه النتيجة بالنسبة للشباب التقييمات الأخيرة ، استنادا إلى بيانات كبار السن ، بأن SBP قد يكون أكثر أهمية من DBP وأن كلاهما (SBP / DBP) يستحقان النظر في تقييم مخاطر الأمراض القلبية الوعائية. 7-10

على الرغم من أنها ليست ذات دلالة إحصائية ، إلا أن بياناتنا حول انخفاض DBP (70 ملم زئبق) تشير إلى أنه قد يكون مرتبطا بزيادة أمراض الشرايين التاجية على المدى الطويل ، والأمراض القلبية الوعائية ، والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب وأن انخفاض SBP (120 ملم زئبق) قد يكون مرتبطا بزيادة الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب. يجب تفسير هذه النتائج بحذر لعدة أسباب. أولا ، لم تكن الموارد البشرية كبيرة وكانت 95٪ CIs واسعة النطاق ، نظرا لأعداد صغيرة من وفيات أمراض القلب التاجية والأمراض القلبية الوعائية في هذه الفئات. ثانيا ، كما هو مذكور في تصنيف BP ل JNC-V و JNC-VI ، قد يعاني 20،28 شخصا يعانون من انخفاض ضغط الدم ، وخاصة DBP المنخفض جدا ، من تشوهات طبية ، على سبيل المثال ، قصور الأبهر أو مرض الأورام قبل السريري ، وبالتالي يحتاجون إلى تقييم طبي. لم نتمكن من استبعاد الرجال الذين يعانون من حالات طبية تماما. بعد استبعاد أولئك الذين يعانون من انخفاض DBP (60 ملم زئبق ، أيضا 65 ملم زئبق) ، كانت مخاطر وفيات أمراض القلب التاجية والأمراض القلبية الوعائية في طبقات ضغط الدم المثلى والعادية متطابقة تقريبا. لذلك ، من المعقول أن نستنتج أن هذه البيانات لا تشكك بشكل حاسم في الاستنتاج القائل بأن العلاقة بين مخاطر SBP / DBP ومخاطر الأمراض القلبية الوعائية مستمرة بشكل عام (أحادية التوتر) ، وأنه بالنسبة للبالغين الأصحاء ، بما في ذلك الشباب وكبار السن ، فإن SBP / DBP أقل من 120/80 ملم زئبق (120/80 ملم زئبق) أو أقل من أو يساوي 120/80 ملم زئبق (120/80 ملم زئبق) هو الأمثل.

أحد قيود الدراسة الحالية هو أن النتائج استندت إلى قياس واحد لضغط الدم ، وبالتالي ، ربما تقلل من شأن الارتباطات الحقيقية بسبب تحيز تخفيف الانحدار. 1 ومع ذلك ، كما هو موضح هنا وفي العديد من الدراسات السكانية المستقبلية الأخرى ، فإن قراءة BP واحدة تنبئ بقوة بأحداث الأمراض القلبية الوعائية المستقبلية. نظرا لأنه تم تحديد هذه المجموعة في مواقع التوظيف ، يجب النظر في دور "تأثير العامل الصحي" ، أي نظرا لأن السكان العاملين يميلون إلى أن يكونوا أكثر صحة من عامة السكان ، كان معدل وفيات مجموعة CHA أقل بحوالي 30٪ من ذلك المتوقع لعينة مماثلة من عامة السكان. ومع ذلك، فإن هذه الظاهرة ليس لها تأثير نوعي يذكر على العلاقة بين عوامل الخطر الأساسية (بما في ذلك ضغط الدم) والوفيات على المدى الطويل، كما يتضح من العديد من الدراسات المستقبلية ذات النتائج النوعية المماثلة بشأن هذه المسألة لعينات السكان في مكان العمل والمجتمع. 1,2 من الممكن أنه بسبب هذه الظاهرة ، تقلل دراستنا كميا من المخاطر المطلقة والمخاطر الزائدة المطلقة لمستويات ضغط الدم الضارة لدى الشباب البالغين. وبالتالي ، فمن المعقول ، مدعوما بالبيانات المحدودة المتاحة من دراسات أخرى للشباب ، أن هذه النتائج قابلة للتعميم.

تشير نتائجنا إلى أن مستويات ضغط الدم فوق المعدل الطبيعي لدى الشباب هي مشكلة كبيرة لم تحل للرعاية الطبية والصحة العامة. كانت المخاطر المطلقة طويلة الأجل والمخاطر الزائدة المطلقة ، أي من متوسط عمر 30 عاما عند خط الأساس إلى 55 عاما ، كبيرة بالنسبة لهؤلاء الشباب البالغين ، حيث شكلوا 61.9٪ من هذه المجموعة ، مع 59.4٪ من جميع الوفيات الزائدة لدى الرجال المصابين بارتفاع ضغط الدم الطبيعي وارتفاع ضغط الدم في المرحلة 1.

هذه البيانات تقدم دعما قويا لمفاهيم استراتيجية 2. من المهم توفير أول وقاية أولية على نطاق السكان بوسائل التغذية الصحية المأمونة لمستويات ضغط الدم المعاكسة ، وهي منتشرة بشكل كبير في الوقت الحاضر في منتصف العمر وكبار السن. مع هذه الوقاية الأولية ، يمكن تحقيق زيادة كبيرة في نسبة الأشخاص في السكان الذين لديهم طوال الحياة مستويات مواتية من BP (وعوامل الخطر الأخرى). ثانيا، ينبغي بذل الجهود على مستوى السكان للكشف المبكر عن الأطفال والمراهقين والشباب وغيرهم ممن يعانون من مستويات ضغط الدم غير المواتية، حتى يمكن بذل الجهود العلاجية في وقت مبكر، أولا وقبل كل شيء لتحسين أنماط الحياة. تضمنت توصيات نمط الحياة الأولية لمنع وعلاج ارتفاع ضغط الدم تجنب مستويات عالية من تناول الملح ، وعدم كفاية تناول البوتاسيوم ، والإفراط في تعاطي الكحول ، وزيادة الوزن ، والعادة المستقرة. 38-40 واستنادا إلى التطورات البحثية الحديثة، تم توسيع نطاق هذه التوصيات لتشمل تناول كميات كبيرة من الفواكه والخضروات والحبوب الكاملة والبقوليات؛ مصادر البروتين الخالية من الدهون وقليلة الدسم ؛ وانخفاض تناول الأطعمة الغنية بالدهون (أي انخفاض الدهون الكلية الغذائية والدهون المشبعة والكوليسترول) والحلويات. 20,41-43

تدعم نتائجنا أيضا توصيات JNC-VI بشأن التعامل مع المخاطر للأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 18 عاما فما فوق والذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم. نظرا لأن دراستنا كانت قائمة على الملاحظة وليست تدخلية ، فإنها لم تسفر عن أي بيانات مباشرة تتعلق بعلاج ارتفاع ضغط الدم لدى الشباب حسب نمط الحياة و (كما هو موضح) الوسائل الدوائية. بالنسبة للرجال المصابين بارتفاع ضغط الدم في هذا العمر ، لا توجد بيانات تجارب سريرية ، ولا توجد تجارب جارية ، وعلى حد علمنا لم يتم التخطيط لأي منها ، لأن حجم العينة ومدتها ممنوعان. لذلك ، يجب أن يعتمد استخدام الأدوية لهذه الفئة العمرية على الحكم فيما يتعلق بالمزيج المحتمل من الفوائد والمخاطر مع العلاج الذي يستمر لعقود. بياناتنا هي دليل مهم على المخاطر. وهي تعزز توصيات JNC-VI لتأسيس العلاج الدوائي (جنبا إلى جنب مع نمط الحياة) على مستويات ضغط الدم ، ونتائج عوامل الخطر الأخرى وتلف الأعضاء المستهدفة ، والاستجابة للتدخل الأولي لنمط الحياة ، وليس على العمر.

في الختام ، تؤكد بيانات هذه الدراسة على الشباب البالغين على سلامة التوصيات الخاصة بتعديلات نمط الحياة على مستوى السكان لمنع مستويات ضغط الدم السلبية ، والجهود المبذولة على مستوى السكان للكشف المبكر وتقديم المشورة بشأن نمط الحياة لأولئك الذين لديهم بالفعل مستويات ضغط الدم غير المواتية ، وبالنسبة لأولئك الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في أي سن بالغ ، تنفيذ إرشادات JNC-VI للعلاج.

قبلت للنشر في 7 نوفمبر 2000.

تم دعم مشروع الكشف عن جمعية شيكاغو للقلب في الصناعة من قبل جمعية القلب الأمريكية والشركات التابعة لها في شيكاغو وإلينوي ، شيكاغو ، إلينوي. برنامج إلينوي الطبي الإقليمي ، شيكاغو ؛ منحة HL21010 من المعهد الوطني للقلب والرئة والدم ، بيثيسدا ، ماريلاند ؛ مؤسسة شيكاغو للبحوث الصحية ، شيكاغو ؛ والجهات المانحة الخاصة.

قدمت في الاجتماع العلمي الثامن عشر للجمعية الدولية لارتفاع ضغط الدم ، شيكاغو ، إلينوي ، 23 أغسطس 2000.

تم إنجاز عمل مشروع الكشف عن جمعية شيكاغو للقلب في دراسة الصناعة بفضل التعاون الذي لا يقدر بثمن بين 84 شركة ومنظمة في شيكاغو وضباطها وموظفيها وموظفيها ، الذين جعلت جهودهم التطوعية المشروع ممكنا. كما يتم تقديم الشكر بامتنان لجميع العاملين في جمعية شيكاغو للقلب - الموظفين والمتطوعين - الذين يخدمون المشروع. تم ذكر العديد من هؤلاء الأفراد بالاسم في Stamler et al.22,23

المؤلف المراسل وإعادة الطبع: مارثا إل دافيجلوس ، دكتوراه في الطب ، دكتوراه ، كلية الطب بجامعة نورث وسترن ، قسم الطب الوقائي ، 680 N Lake Shore Dr ، Suite 1102 ، Chicago ، IL 60611-4402 (البريد الإلكتروني: [البريد الإلكتروني محمي]).

‍

مراجع

1 . ماكماهون سبيتو كوتلر جي وآخرون.  ضغط الدم والسكتة الدماغية وأمراض القلب التاجية ، I: الاختلافات المطولة في ضغط الدم: الدراسات الرصدية المستقبلية المصححة لتحيز تخفيف الانحدار. انسيت. 1990;335765- 774الباحث العلمي من جوجلكروسريف

2 . ستاملر JStamler RNeaton D ضغط الدم ، الانقباضي والانبساطي ، ومخاطر القلب والأوعية الدموية: بيانات سكان الولايات المتحدة. قوس متدرب ميد. 1993;153598- 615

مقالةالباحث العلمي من جوجلكروسريف

3 . Kannel WB ضغط الدم كعامل خطر القلب والأوعية الدموية: الوقاية والعلاج. جامع. 1996;2751571- 1576

مقالةالباحث العلمي من جوجلكروسريف

4 . ويلتون PK وبائيات ارتفاع ضغط الدم. انسيت. 1994;344101- 106الباحث العلمي من جوجلكروسريف

5 . فيباخ NHHebert PRStampfer MJ وآخرون.  دراسة مستقبلية لارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب والأوعية الدموية لدى النساء. أنا جي إبيديميول. 1989;130646- 654الباحث العلمي من Google

6 . كيل جيساذرلاند SEKnapp RGLackland DTGazes PCTyroler HA معدلات الوفيات وعوامل الخطر لمرض الشريان التاجي لدى السود مقارنة بالرجال والنساء البيض. N Engl J Med. 1993;32973- 78الباحث العلمي من جوجلكروسريف

7 . Kannel WBordon TSchwartz MJ ضغط الدم الانقباضي مقابل الانبساطي وخطر الإصابة بأمراض القلب التاجية: دراسة فرامنغهام. أنا J كارديول. 1971;27335- 346الباحث العلمي من جوجلكروسريف

8 . بلاك HR لقد تحول النموذج إلى ضغط الدم الانقباضي. ارتفاع ضغط الدم. 1999;34386- 387الباحث العلمي من جوجلكروسريف

9 . لويد جونز DMEvans JCLarson MGO'Donnell CJLevy D التأثير التفاضلي لمستوى ضغط الدم الانقباضي والانبساطي على مرحلة JNC-VI. ارتفاع ضغط الدم. 1999;34381- 385الباحث العلمي من جوجلكروسريف

10 . Kannel WB ارتفاع ضغط الدم الانقباضي كعامل خطر القلب والأوعية الدموية. أنا J كارديول. 2000;85251- 255الباحث العلمي من جوجلكروسريف

11 . بافنبارجر RSNotkin JKrueger DE et al.  الأمراض المزمنة لدى طلاب الجامعات السابقين ، II: طرق الدراسة والملاحظات على الوفيات الناجمة عن أمراض القلب التاجية. Am J الصحة العامة. 1966;56962- 971الباحث العلمي من جوجلكروسريف

12 . Paffenbarger RSWing AL الخصائص في الشباب المؤهبين للسكتة الدماغية القاتلة في السنوات اللاحقة. انسيت. 1967;1753- 754الباحث العلمي من جوجلكروسريف

13 . Paffenbarger RSWing AL مرض مزمن لدى طلاب الجامعات السابقين ، X: آثار الخصائص الفردية والمتعددة على خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية القاتلة. أنا جي إبيديميول. 1969 ؛ 90527- 535الباحث العلمي من Google

14 . جمعية الاكتواريين والبناء ودراسة ضغط الدم 1959.  نيويورك ، نيويورك بيتر إف مالون Inc1959 ؛

15 . جمعية الاكتواريين ورابطة المديرين الطبيين للتأمين على الحياة في أمريكا ، دراسة ضغط الدم 1979.  شيكاغو ، جمعية المرضى للاكتواريين ورابطة المديرين الطبيين للتأمين على الحياة في أمريكا 1980 ؛

16 . Lew EA ضغط الدم والوفيات: تجربة التأمين على الحياة. ستاملر جستاملر بولمان TNeds. وبائيات ارتفاع ضغط الدم. نيويورك ، نيويورك Grune and Stratton Inc1967;392- 397الباحث العلمي من Google

17 . Berenson GSSrinivasan SRBao WNewman III WPTracy REWattigney WABogalusa دراسة القلب ، العلاقة بين عوامل الخطر القلبية الوعائية المتعددة وتصلب الشرايين لدى الأطفال والشباب. N Engl J Med. 1998;3381650- 1656الباحث العلمي من جوجلكروسريف

18 . نيومان الثالث WPFreedman DSVoors AW وآخرون.  علاقة مستويات البروتين الدهني في الدم وضغط الدم الانقباضي بتصلب الشرايين المبكر: دراسة بوغالوسا للقلب. N Engl J Med. 1986;314138- 144الباحث العلمي من جوجلكروسريف

19 . McGill HCMcMahan CATracy RE et al. المحددات المرضية لتصلب الشرايين لدى الشباب (PDAY) مجموعة بحثية ، علاقة مؤشر الكلى بعد الوفاة لارتفاع ضغط الدم بتصلب الشرايين وحجم الشريان التاجي لدى الشباب والشابات. الشرايين خثرة فاسك بيول. 1998;181108- 1118الباحث العلمي من جوجلكروسريف

20 . اللجنة الوطنية المشتركة للوقاية من ارتفاع ضغط الدم وكشفه وتقييمه وعلاجه، التقرير السادس للجنة الوطنية المشتركة للوقاية من ارتفاع ضغط الدم وكشفه وتقييمه وعلاجه. قوس متدرب ميد. 1997;1572413- 2445

مقالةالباحث العلمي من جوجلكروسريف

21 . اللجنة الفرعية للمبادئ التوجيهية التابعة للجنة الاتصال المعنية بارتفاع ضغط الدم الخفيف التابعة لمنظمة الصحة العالمية - الجمعية الدولية لارتفاع ضغط الدم (WHO-ISH) ، 1999 منظمة الصحة العالمية - الجمعية الدولية لارتفاع ضغط الدم المبادئ التوجيهية لإدارة ارتفاع ضغط الدم. J هايبرتنز. 1999;17151- 183الباحث العلمي من Google

22 . ستاملر جي آرومبيرج بشوينبيرجر جي إيه وآخرون.  تحليل متعدد المتغيرات لعلاقة سبعة متغيرات بضغط الدم: نتائج مشروع الكشف عن جمعية شيكاغو للقلب في الصناعة ، 1967-1972. J ديس المزمن. 1975;28527- 548الباحث العلمي من جوجلكروسريف

23 . ستاملر JDyer ARShekelle RBNeaton JStamler R علاقة عوامل الخطر الرئيسية الأساسية بالوفيات التاجية وجميع الأسباب ، وطول العمر: نتائج من المتابعة طويلة الأجل لمجموعات شيكاغو. القلب. 1993;82191- 222الباحث العلمي من جوجلكروسريف

24 . ستاملر جستاملر روهومبيرج ف وآخرون.  تحليل متعدد المتغيرات لعلاقة ستة متغيرات بضغط الدم: نتائج من استطلاعات مجتمع شيكاغو ، 1965-1971. J ديس المزمن. 1975;28499- 525الباحث العلمي من جوجلكروسريف

25 . لياو يليو كيير أ وآخرون.  تشوهات تخطيط القلب الرئيسية والثانوية وخطر الوفاة من أمراض القلب التاجية وأمراض القلب والأوعية الدموية وجميع الأسباب لدى الرجال والنساء. جي آم كول كارديول. 1988;121494- 1500الباحث العلمي من جوجلكروسريف

26 . المركز الوطني للإحصاءات الصحية ، التصنيف الدولي للأمراض ، التنقيح الثامن ، مكيف للاستخدام في الولايات المتحدة.  واشنطن العاصمة المركز الوطني للإحصاءات الصحية ، خدمة الصحة العامة ، وزارة التعليم الصحي والرعاية الاجتماعية الأمريكية 1967 ؛ منشورات PHS 1693

27 . ستاملر جستاملر رنيتون جي دي وآخرون.  انخفاض عامل الخطر والوفيات القلبية الوعائية وغير القلبية الوعائية على المدى الطويل ومتوسط العمر المتوقع: نتائج ل 5 مجموعات كبيرة من الشباب البالغين والرجال والنساء في منتصف العمر. جامع. 1999;2822012- 2018

مقالةالباحث العلمي من جوجلكروسريف

28 . اللجنة الوطنية المشتركة للوقاية من ارتفاع ضغط الدم والكشف عنه وتقييمه وعلاجه، التقرير الخامس للجنة الوطنية المشتركة للوقاية من ارتفاع ضغط الدم والكشف عنه وتقييمه وعلاجه. قوس متدرب ميد. 1993;153154- 183

مقالةالباحث العلمي من جوجلكروسريف

29 . أندرسون KMCastelli WPLevy D الكوليسترول والوفيات: 30 عاما من المتابعة من دراسة فرامنغهام. جامع. 1987;2572176- 2180

مقالةالباحث العلمي من جوجلكروسريف

30 . Dawber TR عوامل الخطر لدى الشباب: الدروس المستفادة من الدراسات الوبائية لأمراض القلب والأوعية الدموية: فرامنغهام وتيكومسيه ومقاطعة إيفانز. جي آم كول هيلث. 1973 ؛ 2284- 95الباحث العلمي من Google

31 . كلاغ إم جيفورد ديميد لوس أنجلوس وآخرون.  الكوليسترول في الدم في الشباب وأمراض القلب والأوعية الدموية اللاحقة. N Engl J Med. 1993;328313- 318الباحث العلمي من جوجلكروسريف

32 . كوريش JKlag MJMead LALiang KWhelton PK تفاعل الأوعية الدموية لدى الشباب وأمراض القلب والأوعية الدموية: دراسة مستقبلية. ارتفاع ضغط الدم. 1992;19II218- II223الباحث العلمي من جوجلكروسريف

33 . ماكارون بسميث GDOkasha MMcEwen J ضغط الدم في مرحلة البلوغ والوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية. انسيت. 2000;3551430- 1431الباحث العلمي من جوجلكروسريف

34 . Enos WFHolmes RHBeyer J مرض الشريان التاجي بين جنود الولايات المتحدة الذين قتلوا في القتال في كوريا: تقرير أولي. جامع. 1953;1521090- 1093

مقالةالباحث العلمي من جوجلكروسريف

35 . ماكنمارا JJMolot MAStremple JFCutting RT مرض الشريان التاجي في ضحايا القتال في فيتنام. جامع. 1971;2161185- 1187

مقالةالباحث العلمي من جوجلكروسريف

36 . Tejada CStrong JPMontenegro MRRestrepo CSolberg LA توزيع تصلب الشرايين التاجية والأبهر حسب الموقع الجغرافي والعرق والجنس. مختبر الاستثمار. 1968 ؛ 18509- 526الباحث العلمي من Google

37 . ماهوني إل تي بورنز تي إل ستانفورد دبليو وآخرون.  ترتبط عوامل الخطر التاجية التي تم قياسها في حياة الطفولة والشباب بتكلس الشريان التاجي لدى الشباب: دراسة موسكاتين. جي آم كول كارديول. 1996;27277- 284الباحث العلمي من جوجلكروسريف

38 . ستاملر ج دراسة INTERSALT: الخلفية والأساليب والنتائج والآثار. أنا جي كلين نوتر. 1997;65 ((ملحق)) 626S- 642Sالباحث العلمي من Google

39 . لجنة المجلس القومي للبحوث المعنية بالنظام الغذائي والصحة والنظام الغذائي والصحة: الآثار المترتبة على الحد من مخاطر الأمراض المزمنة.  مطبعة الأكاديمية الوطنية في واشنطن العاصمة 1989;

40 . مجموعة عمل البرنامج الوطني للتثقيف في ارتفاع ضغط الدم ، تقرير مجموعة عمل البرنامج الوطني لتعليم ارتفاع ضغط الدم حول الوقاية الأولية من ارتفاع ضغط الدم. قوس متدرب ميد. 1993;153186- 208

مقالةالباحث العلمي من جوجلكروسريف

41. ستاملر جي تحديد نغمة لإنهاء وباء ارتفاع ضغط الدم [افتتاحية]. جامع. 1998;279878- 879

مقالةالباحث العلمي من جوجلكروسريف

42 . Appel LJMoore TJObarzanek E et al. مجموعة أبحاث داش التعاونية ، تجربة سريرية لآثار الأنماط الغذائية على ضغط الدم. N Engl J Med. 1997;3361117- 1124الباحث العلمي من جوجلكروسريف

43. فرانكل دي إتش مجرد داش من الملح من فضلك [أخبار]. انسيت. 2000;3551891الباحث العلمي من جوجلكروسريف

‍

‍