الالتزام في حالات ارتفاع ضغط الدم ينخفض إلى أقل من 50٪ في غضون عام

المصدر: جمعية القلب الأمريكية

‍

تجريدي

إن وباء ارتفاع ضغط الدم العالمي خارج عن السيطرة إلى حد كبير ولا يزال ارتفاع ضغط الدم السبب الرئيسي للوفيات الناجمة عن الأمراض غير السارية في جميع أنحاء العالم. يعد الالتزام دون المستوى الأمثل ، والذي يتضمن الفشل في بدء العلاج الدوائي ، وتناول الأدوية في كثير من الأحيان كما هو موصوف ، والاستمرار في العلاج على المدى الطويل ، عاملا معترفا به جيدا يساهم في ضعف التحكم في ضغط الدم في ارتفاع ضغط الدم. ترتبط عدة فئات من العوامل بما في ذلك الحالات الديموغرافية والاجتماعية والاقتصادية والحالات الطبية السلوكية المصاحبة والمتعلقة بالعلاج وفريق الرعاية الصحية والعوامل المتعلقة بالنظام وعوامل المريض بعدم الالتزام. إن فهم فئات العوامل التي تساهم في عدم الالتزام مفيد في إدارة عدم الالتزام. في المرضى المعرضين لخطر كبير للنتائج القلبية الوعائية السلبية الرئيسية ، تعد المراقبة الإلكترونية والكيميائية الحيوية مفيدة للكشف عن عدم الالتزام وتحسين الالتزام. تمثل زيادة توافر هذه التدابير الأكثر دقة للالتزام والقدرة على تحمل تكاليفها فرصة مستقبلية لتحقيق المزيد من الفوائد المثبتة للأدوية القائمة على الأدلة. في غياب الأدوية الخافضة للضغط الجديدة ، من المهم أن يركز مقدمو الرعاية الصحية اهتمامهم على كيفية القيام بعمل أفضل مع الأدوية التي لديهم. هذا هو السبب في أن المبادئ التوجيهية الأخيرة قد أكدت على الحاجة الهامة لمعالجة الالتزام بالأدوية كقضية رئيسية في إدارة ارتفاع ضغط الدم.

‍

كان من المتوقع أن يرتفع العبء العالمي لارتفاع ضغط الدم ، الذي يعرف بأنه ضغط الدم (BP ، mm Hg) ≥140 العلاج الانقباضي أو ≥90 الانبساطي أو الخافض للضغط ، من 918 مليون بالغ في السنة التقويمية 2000 إلى 1.56 مليار في عام 2025. (1 ) تعكس الزيادة المتوقعة في عبء ارتفاع ضغط الدم ارتفاعا متوقعا في كل من ارتفاع ضغط الدم السائد من 26.4 في المائة إلى 29.2 في المائة وسكان العالم. بحلول عام 2010 ، بدت هذه التوقعات متحفظة حيث قدر انتشار ارتفاع ضغط الدم في جميع أنحاء العالم بنسبة 31.1 ٪ ، مما أثر على 1.39 مليار شخص. 2 وتفسر الزيادة الكبيرة في ارتفاع ضغط الدم السائد على الصعيد العالمي إلى حد كبير بالارتفاع السريع في معدل الانتشار في البلدان المنخفضة الدخل والمتوسطة. في عام 2010، كان ≈349 مليون بالغ يعانون من ارتفاع ضغط الدم يعيشون في البلدان المرتفعة الدخل و1.04 مليار في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل. كان ارتفاع ضغط الدم السائد أقل في البلدان المرتفعة الدخل منه في البلدان المنخفضة الدخل المتوسطة، في حين كان الوعي والعلاج والسيطرة أقل بكثير في البلدان الأخيرة (الجدول 1). ومن بين البالغين المصابين بارتفاع ضغط الدم المعالجين، كان نصفهم تقريبا خاضعا للسيطرة في البلدان المرتفعة الدخل مقارنة بالربع في البلدان المنخفضة الدخل والمتوسطة.

‍

بافتراض قيم BP صالحة سريريا ، تساهم عوامل 2 الرئيسية في السيطرة على ارتفاع ضغط الدم في المرضى المعالجين ؛ وهي وصف عدد وجرعة كافية من أدوية ضغط الدم الموصوفة والالتزام بالعلاج. تركز هذه المراجعة على التزام المريض كمتغير حاسم في التحكم في ضغط الدم. تتضمن العبارات الثاقبة ذات الحقيقة الخالدة "الأدوية لا تعمل في المرضى الذين لا يتناولونها"3; و "لا يمكن تحقيق الفوائد الكاملة للأدوية عند مستويات الالتزام التي يمكن تحقيقها حاليا". 4

عادة ما يتم الإبلاغ عن الالتزام بالعلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم بعد 1 سنة من البدء في أقل من 50٪. 5,6 تعكس نسبة المرضى المعالجين الخاضعين للرقابة ، والتي تتراوح تاريخيا من 20٪ إلى 50٪ (الجدول 1) ،2،7 كلا من فعالية العلاج الدوائي الموصوف والالتزام بالعلاج. وباستخدام نسبة المرضى المعالجين الذين تتم السيطرة عليهم كبديل للالتزام، تشير البيانات الأحدث إلى أن الالتزام قد تحسن، على الأقل في بعض البلدان. على سبيل المثال، في الولايات المتحدة، تم التحكم في ≈70٪ من المرضى المعالجين إلى أقل من 140/90 منذ عام 2007 إلى عام 2008،8 وهو مستوى تم تحقيقه في ألمانيا خلال الفترة من 2008 إلى 2011. 9 في كندا ، تمت السيطرة على 85٪ من المرضى المعالجين في عام 2013. 10

تنافس السيطرة على ارتفاع ضغط الدم في كندا العديد من التجارب السريرية ، والتي عادة ما تستبعد المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة مثل تعاطي المخدرات أو الكحول أو الخرف ، وهي عوامل تؤثر سلبا على الالتزام والسيطرة. 11 في التجارب السريرية ، يكون بروتوكول العلاج صارما ، والزيارات السريرية متكررة نسبيا ويتم تحفيز الأطباء والمرضى للوصول إلى أهداف البروتوكول. وهكذا ، في مراجعة ل 192 دراسة تم فيها استخدام عدد الحبوب لتقييم الالتزام ، وجد أن الالتزام بالأدوية يبلغ 93٪. 12 لكن البيانات الحديثة تشير إلى أنه حتى في التجارب السريرية يمكن أن يؤثر عدم الالتزام على نسبة كبيرة من المشاركين. 13 الالتزام المستمر هو مفتاح التحكم المستمر في ضغط الدم ، والذي بدوره يؤثر على النتائج السريرية. على سبيل المثال ، في INVEST (تجربة Verapamil SR-Trandolapril الدولية) ، كلما زاد عدد الزيارات السريرية مع BP غير المضغوط ، انخفض حدوث النتائج السريرية. 14

في الولايات المتحدة ، يتزامن التحسن الكبير في السيطرة على ارتفاع ضغط الدم بمرور الوقت مع عدد أكبر من الأدوية الخافضة للضغط الموصوفة لكل مريض. 15 بمرور الوقت، انخفضت نسبة المصابين بارتفاع ضغط الدم غير المنضبط في الولايات المتحدة المصابين بمرض المرحلة 2 (BP ≥160 الانقباضي أو ≥100 الانبساطي)، 16 مما يشير إلى تحسن الالتزام في بعض المرضى الذين لم يحققوا ضغط الدم المستهدف، على الرغم من أنه لا يمكن استبعاد تأثير طرق قياس ضغط الدم الأفضل. وتشير الملاحظات المذكورة إلى أن الالتزام يتحسن مع مرور الوقت وأن الدراسات السابقة بشأن التقيد قد تكون أقل صحة في الوقت الحالي. ومع ذلك، لا تزال نسبة كبيرة من البالغين غير خاضعة للرقابة، حتى في البلدان التي لديها أعلى معدلات السيطرة. ومما يثير قلقا أكبر الأعداد الكبيرة من البالغين في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل، المصابين بارتفاع ضغط الدم غير المنضبط، والذين لا تزال لديهم نسبة منخفضة نسبيا من البالغين المعالجين عند مستويات ضغط الدم المستهدفة (الجدول 1). 2 في الواقع ، فإن بقاء مريض ارتفاع ضغط الدم المعالج ليس في الهدف يشبه بقاء مريض ارتفاع ضغط الدم غير المعالج مما يشير إلى أن الكثير من الجهود تبذل لتحقيق فوائد ضئيلة. 17

وسيتم تناول تأثير الالتزام دون المستوى الأمثل، وهو مساهم رئيسي في ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط، بمزيد من التفصيل في وقت لاحق. باختصار ومن منظور عالمي، كان هناك ≈56.4 مليون حالة وفاة في عام 2015. ويعزى نحو 70٪ من الوفيات في جميع أنحاء العالم إلى الأمراض غير السارية، بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم، وتحدث 75٪ من هذه الوفيات في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل (الوفيات والمراضة الناجمة عن الأمراض غير السارية). بيانات مرصد الصحة العالمية: http://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/en/ (تم الاطلاع في 16 أغسطس/آب 2018). وشكلت أمراض القلب والأوعية الدموية 45٪ من الوفيات بسبب الأمراض غير السارية، حيث يشكل ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط عامل الخطر الرئيسي.

في المراجعة الحالية التي تركز على البالغين المصابين بارتفاع ضغط الدم ، سنقوم (1) بتعريف الالتزام والمثابرة دون المستوى الأمثل ، (2) فحص طرق الكشف عن الالتزام دون المستوى الأمثل وانتشاره في مرضى ارتفاع ضغط الدم المعالجين بما في ذلك أولئك الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم للعلاج ، (3) تحديد العوامل المساهمة والمرتبطة بها ، (4) وصف التأثير الصحي والاقتصادي للالتزام دون المستوى الأمثل ، و (5) تقديم إرشادات عملية لتحسين الالتزام.

‍

تعاريف الالتزام دون المستوى الأمثل

يمكن العثور على العديد من تعريفات الامتثال أو التقيد في الأدبيات قبل أن تنشر منظمة الصحة العالمية (WHO) أول تعريف رسمي للالتزام في عام 2003. 7,18 على عكس سابقاتها ، لم يقتصر على العلاج الدوائي وشمل جميع جوانب إدارة المرض مثل النظام الغذائي وتغيير نمط الحياة. وبالتالي ، تم تعريف الالتزام على أنه مدى توافق سلوك الشخص الذي يتناول الدواء ، واتباع نظام غذائي ، وتنفيذ تغييرات نمط الحياة ، مع التوصيات المتفق عليها من مقدم الرعاية الصحية. في عام 2009 ، عقد اجتماع توافقي حول الالتزام جمع 80 شخصا من مختلف الآفاق المهنية ولكن جميعهم يشاركون في رعاية المرضى بالأدوية. نتج عن هذا الاجتماع التوافقي تصنيف جديد نشر في عام 2012. 19 في هذا المنشور ، يميز المؤلفون العمليات ، مثل الالتزام بالأدوية وإدارة الالتزام ، عن الانضباط الذي يدرس هذه العمليات ، أي العلوم المتعلقة بالالتزام. وفقا لهذا الإجماع ، فإن الالتزام بالأدوية هو عملية تتميز ب 3 مكونات رئيسية: البدء والتنفيذ والتوقف. البدء هو الوقت من وصفة طبية حتى يتم أخذ الجرعة الأولى من الدواء. في الدراسات السريرية ، 4٪ إلى 5٪ من المرضى لا يبدأون علاجهم أبدا ، على الرغم من حقيقة أنهم قبلوا التسجيل في الدراسة. 5 في الممارسة السريرية ، يبدو أن عدم البدء أكثر تواترا مع أرقام 20٪ في المرضى الذين عولجوا من ارتفاع ضغط الدم ولكن أيضا في أولئك الذين عولجوا من داء السكري أو دسليبيدميا. 20 ومع ذلك ، قد تختلف هذه الظاهرة اختلافا كبيرا حسب البلدان وإمكانية الحصول على الأدوية.

تنفيذ نظام الجرعات هو مدى توافق الجرعات الفعلية للمريض مع نظام الجرعات الموصوف. يتم تقييم هذا المكون من الالتزام بشكل أفضل باستخدام طرق توفر تاريخا كاملا للجرعات ، وبالتالي معالجة الاختلافات اليومية في تناول الدواء. 19 التنفيذ السيئ هو النتيجة النموذجية للنسيان أو الإهمال العرضي مما يؤدي إلى فترات طويلة إلى حد ما من انقطاع العلاج. قد تكون هذه الأخيرة مقصودة أو غير مقصودة ، ولكن في معظم الحالات ، لا توجد نية واضحة للمرضى لحذف أدويتهم. عندما يكون تاريخ الجرعات متاحا ، يمكن تحديد معلمات إضافية للتنفيذ وقياسها. ويشمل ذلك نسبة الأدوية الموصوفة التي يتم تناولها ، ونسبة الأيام التي يتم فيها تناول العدد الصحيح من الجرعات (الالتزام) ، ونسبة الجرعات التي يتم تناولها في الوقت المحدد فيما يتعلق بفترات الجرعات (الالتزام بالتوقيت) وعدد إجازات الأدوية كفترات زمنية يتوقف فيها المريض مؤقتا عن تناول الأدوية. ومع ذلك ، لا يمكن تحديد الالتزام بالدواء كميا مع عتبة معينة يمكن اعتبار المريض دونها ضعيف الالتزام. في الواقع ، على الرغم من أن القطع التعسفي بنسبة 80٪ يستخدم بشكل متكرر في الأدبيات لتحديد الالتزام الجيد ، إلا أن هناك القليل من الأدلة ، إن وجدت ، على أن هذا القطع مناسب. 21 في الواقع ، يتم الحصول على التزام بنسبة 80٪ بعدة طرق كما هو موضح في الشكل 1 وقد يكون لهذه الملامح المختلفة عواقب مختلفة من حيث التأثير السريري. في هذا السياق ، فإن الملف الدوائي للأدوية الموصوفة ، ولا سيما مدة العمل ، هو محدد رئيسي لتأثير الجرعات الفائتة على مكافحة ضغط الدم. 22 بالإضافة إلى ذلك ، قد تختلف العواقب السريرية للجرعات الفائتة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الخفيف وأولئك الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم الشديد ، على سبيل المثال.

‍

أخيرا ، يمثل التوقف نهاية العلاج ، عندما يتم حذف الجرعة التالية التي يجب تناولها ويتوقف العلاج بعد ذلك. تمكن هذه المعلمة من تعريف الثبات ، وهو طول الفترة الزمنية بين البدء والجرعة الأخيرة التي تسبق التوقف مباشرة. عدم الثبات هو أحد الأسباب الأكثر شيوعا لضعف الالتزام بارتفاع ضغط الدم مع توقف 50٪ من المرضى عن علاجهم في 1 سنة. 5 وهو منتشر بشكل خاص بين مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين عولجوا حديثا،23،24 ويبدو أن خطر التوقف أعلى بين المرضى الذين تقل أعمارهم عن 40 عاما. 25 إن اختيار فئات الأدوية الموصوفة لعلاج ارتفاع ضغط الدم له أيضا تأثير على الالتزام والثبات ويرجع ذلك أساسا إلى ملف تعريف الآثار الجانبية ،23،26،27 على الرغم من أن تكرار الجرعات قد يلعب دورا مثل فئة الدواء نفسها. 28 من الواضح أن عدم المثابرة له تأثير كبير على السيطرة على ضغط الدم حيث يظل المرضى خارج الدواء لفترات طويلة.

في السنوات الأخيرة ، أصبح استخدام قواعد البيانات الصحية الإدارية المحوسبة الكبيرة التي تحتوي على بيانات صيدلية أو طبية شائعا بشكل متزايد ويمثل مصادر جديدة للأدلة الطبية. 29،30 تمكن قواعد البيانات هذه من تقييم وصفات الأدوية وكذلك أنماط الاستخدام واستمرار الأدوية في مجموعات كبيرة من المرضى. على الرغم من أنها لا توفر تاريخا دقيقا للجرعات ، إلا أن قواعد البيانات هذه تقدم معلومات عن وصفة الدواء والبدء وإعادة التعبئة خلال فترة محددة مما يتيح حساب استمرار الدواء. 25,31 في بعض الأحيان ، يمكن أيضا ربط هذه البيانات بحدوث أحداث مثل الوفاة أو أحداث القلب والأوعية الدموية. باستخدام هذا النهج ، فإن المعلمات الرئيسية التي يتم حسابها بشكل عام هي النسبة المئوية للأيام التي تغطيها الوصفاتالطبية 32 أو نسبة حيازة الدواء ، والتي تعرف بأنها نسبة إجمالي أيام الدواء الموردة إلى إجمالي الأيام في فترة زمنية محددة. من الممكن أيضا حساب فجوة الأدوية الموصوفة الجديدة ، وهو مقياس يبدأ بتاريخ الوصفة الطبية ويتضمن الوقت حتى البدء ، وهذا ليس هو الحال مع نسبة حيازة الدواء. 33

‍

الالتزام دون المستوى الأمثل: العوامل المساهمة والعوامل المرتبطة بها

وفي تقرير منظمة الصحة العالمية لعام 2003، الالتزام بالعلاجات الطويلة الأجل: بينات للعمل،18 لوحظ أن "قدرة المرضى على اتباع العلاجات كثيرا ما تتعرض للخطر بسبب أكثر من حاجز واحد ... تتطلب التدخلات الرامية إلى تعزيز الالتزام عدة مكونات لاستهداف هذه الحواجز ، ويجب على المهنيين الصحيين اتباع عملية منهجية لتقييم جميع الحواجز المحتملة ". وفي حين أن الأدبيات المتعلقة بالامتثال قد تقدمت خلال السنوات ال 15 الماضية، فإن الأبعاد الخمسة للامتثال في تقرير عام 2003 لا تزال مفيدة (الجدول 2). يمكن أن يؤدي الفهم المفاهيمي لهذه الأبعاد ال 5 إلى إجراء تقييم أكثر شمولا للعوامل التي تساهم في الالتزام دون المستوى الأمثل كمقدمة لتصميم وتنفيذ وصقل التدخلات الفعالة متعددة المكونات لتحقيق المزيد من الفوائد الصحية للعلاج الخافض للضغط.

‍

العوامل الاجتماعية والديموغرافية والاقتصادية والبيئية

ترتبط عدة عوامل في هذه المجموعة ، والعديد منها مدرج في الجدول 2 ، بالالتزام دون المستوى الأمثل. 6،7،11،34 ومع ذلك ، لا ترتبط كل هذه العوامل ، مثل العمر والدخل والعرق - العرق ، باستمرار بالالتزام في جميع الدراسات. بذلت محاولات لاشتقاق تنبؤات مفيدة سريريا للالتزام من خلال الجمع بين العديد من المتغيرات الاجتماعية والديموغرافية والسريرية ، والتي تختلف اختلافا كبيرا بين مجموعات المرضى الملتصقة وغير الملتصقة. ومع ذلك ، فإن النتيجة المركبة التي تم تطويرها من سلة من هذه المتغيرات قد لا توفر تمييزا مفيدا سريريا حتى بالنسبة للأفراد الذين تم تطوير النموذج التنبئي منهم. 35 قد تكون الاستراتيجية الأكثر فعالية هي استخدام طرق موثوقة للكشف عن الالتزام دون المستوى الأمثل في مرضى معينين ثم تحديد العوامل المحددة في هذا البعد بدلا من تصميم أنظمة توفر حلولا لجميع المرضى الذين يعانون من حواجز في هذه الفئة ، عندما يكون العديد منهم ملتزمين. لا يهدف هذا البيان إلى تقليل التحديات الحقيقية التي تواجه الالتزام التي يمثلها الأفراد الذين يعانون من مختلف الحواجز الاجتماعية والديموغرافية والاقتصادية والبيئية ، بل يشير إلى أن العديد من الأفراد ملتزمون ، على الرغم من الحواجز.

يعد التحكم في ارتفاع ضغط الدم لدى البالغين غير المؤمن عليهم والمؤمن عليهم من القطاع الخاص بمرور الوقت أحد الأمثلة غير المباشرة على التنبؤ المحدود بالنتائج من 3 متنبئات معترف بها عموما للالتزام. كان لدى البالغين المؤمن عليهم من القطاعين العام والخاص في الولايات المتحدة سيطرة متطابقة تقريبا على BP من 1988 إلى 2010 ، 36 والتي تضمنت تحسنا مطلقا بنسبة 22٪ تقريبا في السيطرة خلال تلك الفترة الزمنية. ومع ذلك ، فإن المجموعة المؤمن عليها من قبل القطاع العام لديها نسبة أكبر من الأقليات العرقية الإثنية ذات الدخل المنخفض والتعليم الأقل من المؤمن عليهم من القطاع الخاص ، 3 عوامل غالبا ما يشار إليها على أنها تنبئ بالالتزام دون المستوى الأمثل.

‍

فريق الرعاية الصحية / نظام الرعاية الصحية

إن جودة العلاقة بين المريض والطبيب ، وأسلوب التواصل للطبيب ، وتركيز قرارات العلاج على المريض ، كلها تؤثر على الالتزام. 6،7،11،34،37،38 الثقة هي العملة الحاسمة في معظم التفاعلات البشرية وهذا ينطبق بشكل خاص على الرعاية الصحية. يجب أن يثق المريض في أن طبيبه مؤهل ولديه مصالحه الفضلى في المقام الأول في قرارات الإدارة. يعد أسلوب الاتصال التعاوني والتواصل الذي يتضمن أسئلة دائرية وانعكاسية أكثر فعالية من أسلوب محاكم التفتيش الخطي والاستراتيجي الأقرب إلى استجواب الشاهد من قبل محام. وبالتالي ، فإن "هل تناولت أدويتك (أدويتك)؟" أو "لماذا لا تتبع نظاما غذائيا قليل الملح؟" أقل فعالية من "هل تواجه أي مشاكل مع أدويتك مثل أنها مكلفة للغاية أو تسبب آثارا ضارة غير سارة؟" أو "كيف يؤثر النظام الغذائي قليل الملح عليك؟" أو "ما هي بعض الصعوبات التي تواجهها مع نظام غذائي قليل الملح"؟

المرضى الذين يشاركون في القرارات المتعلقة بالأدوية التي يجب تناولها هم أكثر التزاما من المرضى الذين لا يشاركون في القرار. (39) الأقليات العرقية - الإثنية أقل انخراطا في اتخاذ القرارات بشأن معاملتها مقارنة بالبالغين البيض، وهو ما قد يكون عاملا مساهما في انخفاض الالتزام بالفئة الأولى. 40 ترتبط الرعاية القائمة على الفريق والمنازل الطبية التي تعمل بشكل جيد والتي تركز على المريض بالتزام أفضل والتحكم في عوامل الخطر مقارنة بعدم وجود هذه العوامل. 41,42 بالإضافة إلى التواصل دون المستوى الأمثل ، يمكن أن يؤثر الأطباء المرهقون والمرهقون سلبا على التزام مرضاهم. يكون الأطباء والموظفون بشكل عام أكثر سعادة وإنتاجية في ترتيب رعاية فعال قائم على الفريق ، ويتم تقليل الإرهاق السريري. 42 في كثير من الأحيان ، يفشل الأطباء والموظفون في التعرف على القرائن الرئيسية المرتبطة بالالتزام دون المستوى الأمثل مثل المواعيد الفائتة أو إعادة صرف الوصفات الطبية أو الاستجابة العلاجية الضعيفة للأدوية أو مجموعات الأدوية التي تكون فعالة دائما تقريبا. 43

إعدادات الممارسة بدون احتياطي تكيفي حيث ينفق الأطباء والموظفون والإدارة كل وقتهم وطاقتهم في العمل لتجاوز اليوم وإكمال جميع الوثائق ومتطلبات الفوترة ليست في وضع يسمح لها بتنفيذ تغييرات بناءة لتحسين رعاية المرضى والالتزام والنتائج. 44 إعدادات الممارسة مع الاحتياطي التكيفي التي يتم فيها تقييم الرعاية عالية الجودة والوقت والموارد والتقارير المتاحة لدعم تحسين الجودة يتم وضعها لتعزيز مشاركة المريض والالتزام والنتائج.

من الواضح أن الوصول إلى الرعاية والأدوية وتكلفتها مهمان في النتائج السريرية والالتزام بها. 6،7،11،18،34،45 لم يشهد البالغون غير المؤمن عليهم في الولايات المتحدة أي تحسن كبير في السيطرة على ارتفاع ضغط الدم بين عامي 1988 و 2010 ، في حين أن مجموعة مماثلة ديموغرافيا مع التأمين الصحي العام (الحكومي) كان لها سيطرة متطابقة تقريبا مع مجموعة أكثر ثراء وأفضل تعليما مع التأمين الصحي الخاص. 36 كما لوحظ ، كان لدى كلتا المجموعتين المؤمن عليهما تحسن مطلق بنسبة 22٪ تقريبا في السيطرة على ارتفاع ضغط الدم خلال هذه الفترة الزمنية في تناقض حاد مع عدم وجود تحسن في البالغين غير المؤمن عليهم. علاوة على ذلك ، فإن مدفوعات الرعاية الصحية الموجهة بشكل أساسي إلى حجم الرعاية والتوثيق السريري ، والتي كانت المعيار في الولايات المتحدة تشكل عائقا أمام دعم التزام المريض والنتائج السريرية الرئيسية. على سبيل المثال ، أظهرت دراسة في سبعينيات القرن العشرين أن إعادة تخصيص بعض الوقت الذي يقضيه في توثيق المتغيرات نحو تثقيف المريض ودعم تحسين الالتزام بالأدوية الخافضة للضغط والسيطرة على ضغط الدم. 45

‍

العوامل / التدخلات المتعلقة بالعلاج

الأنظمة المعقدة مع أدوية متعددة ، خاصة عند إقرانها بجرعات يومية متعددة ، معترف بها منذ فترة طويلة كحواجز أمام الالتزام. 6،7،11،18 بدلا من ذلك ، يرتبط عدد أقل من الأدوية ، وخاصة عدد أقل من الحبوب ، والتي يمكن تنفيذها باستخدام مجموعات حبة واحدة يوميا باستمرار بالتزام أفضل والتحكم في ارتفاع ضغط الدم. 45,46 المرضى الذين يصلون إلى الأهداف العلاجية بسرعة أكبر ، والذين يحتاجون إلى تعديلات أقل في نظام الأدوية الخاص بهم ، والذين لا يعانون من أي آثار ضارة أو محدودة هم أكثر عرضة للالتزام من المرضى الذين لديهم فترة أطول للسيطرة ، والذين غالبا ما يخضعون لتغييرات متعددة في أنظمة الأدوية الخاصة بهم ، ويعانون من آثار ضارة ، هم أقل عرضة للالتزام بالعلاج. 6،7،11،18 غالبا ما ترتبط الأمراض المزمنة طويلة الأجل ، مثل ارتفاع ضغط الدم ، بالانخفاض التدريجي في المثابرة على العلاج مع مرور الأشهر والسنوات. 47,48

بالإضافة إلى مجموعات حبوب منع الحمل الواحدة ، يمكن للأطباء تحسين الالتزام عن طريق وصف عدد أكبر من الحبوب مع كل وصفة طبية لتقليل تكرار إعادة التعبئة. 49,50 علاوة على ذلك ، غالبا ما يحتاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم إلى أدوية متعددة للسيطرة على ارتفاع ضغط الدم ، وغالبا ما يعانون من أمراض مزمنة أخرى تتطلب أدوية إضافية. يمكن أن يؤدي توحيد إعادة الملء بحيث يتم الحصول على أدوية متعددة في نفس الوقت إلى تحسين الالتزام. 51

‍

العوامل / التدخلات المرتبطة بالحالة

غالبا ما يعاني البالغون المصابون بارتفاع ضغط الدم ، خاصة مع تقدم العمر ، من حالات مزمنة متعددة وصيدليات متعددة ، مما قد يؤثر سلبا على الالتزام بالأدوية. يمكن أن يؤثر الاكتئاب الشديد والذهان الآخر سلبا على الالتزام كما يمكن أن يؤثر تعاطي المخدرات أو الكحول والخرف. 52,53 ومن المثير للاهتمام أن تغيرات الذاكرة لدى المرضى المسنين يمكن أن تؤدي إلى ضعف الالتزام وكذلك الإفراط في الالتزام ، مع استهلاك دواء أعلى مما تم وصفه ، مما قد يؤدي إلى سمية الدواء. 54 ليس من المستغرب أن يتم توثيق الإعاقات الرئيسية وسوء نوعية الحياة للتأثير سلبا على الالتزام بالأدوية،55 خاصة عندما لا يخفف الدواء (الأدوية) من الإعاقة أو يحسن نوعية الحياة. وفي ملاحظة ذات صلة، يمكن أن تؤثر الأعراض المزمنة الوخيمة، المشابهة للمرض المزمن الذي لا تظهر عليه أعراض،56 سلبا على الالتزام بالأدوية.

‍

العوامل / التدخلات المتعلقة بالمريض

وكما لوحظ في تقرير منظمة الصحة العالمية لعام 2003 بشأن الالتزام، فإن العوامل المتصلة بالمريض غالبا ما تكون محور التركيز الرئيسي للجهود الرامية إلى فهم الالتزام وتحسينه، مما يمكن أن يقلل من الاهتمام بالدور الهام الذي تؤديه الأبعاد الأخرى للالتزام. 18 في حين أن معظم التدخلات تركز على العوامل المتعلقة بالمريض يمكن أن تحسن الالتزام ، فإن الفشل في حساب الأبعاد الأخرى للالتزام يؤدي عادة إلى تحسينات دون المستوى الأمثل في الالتزام والنتائج السريرية المرتبطة به. ولتسليط الضوء على أهمية هذه الأبعاد الأخرى، عرضت العوامل المتعلقة بالمريض، وهي عوامل مهمة، في آخر تقرير لمنظمة الصحة العالمية لعام 2003 وفي الاستعراض الحالي.

بعض المرضى لا يقبلون التشخيص ، والذي من الواضح أنه عائق رئيسي أمام الالتزام. على الرغم من عدم إنكار التشخيص ، قد يفشل المرضى الآخرون في إدراك التأثير الشديد المحتمل لمرض بدون أعراض حاليا على المخاطر الصحية المستقبلية ، بما في ذلك الحالات العرضية والمهددة للحياة ، مثل أمراض القلب التاجية أو قصور القلب المزمن أو السكتة الدماغية أو الخرف. إذا أدرك المرضى أن الأدوية الموصوفة غير فعالة في السيطرة على ارتفاع ضغط الدم أو من المحتمل أن يكون لها آثار ضارة كبيرة ، فمن المحتمل أن يتأثر الالتزام سلبا. يرتبط نقص المعرفة حول ارتفاع ضغط الدم وعواقبه منطقيا بالالتزام دون المستوى الأمثل. ومع ذلك، غالبا ما تؤدي تدخلات الالتزام القائمة على التعليم فقط إلى نتائج دون المستوى الأمثل،6،7،11،18،34،57 على الرغم من أن التعليم غالبا ما يكون مكونا من التدخلات الناجحة متعددة الأساليب. أحد الأمثلة على سوء الفهم الشائع الذي يؤثر سلبا على الالتزام هو مصطلح ارتفاع ضغط الدم ، والذي يشير إلى عدد كبير جدا من المرضى بأن الإجهاد أو المشكلات السلوكية هي السبب الجذري لارتفاع ضغط الدم.58 في الواقع ، المرضى الذين يعانون من هذا التصور لارتفاع ضغط الدم هم أقل عرضة لتناول الأدوية الخافضة للضغط.

النسيان هو مساهم شائع في الالتزام دون المستوى الأمثل ، وهو استنتاج تدعمه أدلة على أن التدخلات متعددة الأساليب ، التي تعمل على تحسين الالتزام غالبا ما تعالج هذا الحاجز. 1–5 انخفاض الكفاءة الذاتية ، أو الافتقار إلى الثقة في قدرة الفرد على الإدارة الذاتية بفعالية لحالة أو مرض ، هو عائق آخر موثق بشكل متكرر أمام الالتزام. 6,7,11,18,34,59

المرضى الذين يستخدمون بدائل للطب التقليدي أو الغربي هم أقل عرضة للالتزام بالأدوية الموصوفة. 60,61 يبدو أن تفضيل العلاجات البديلة أكثر شيوعا بين البالغين السود من البالغين البيض في الولايات المتحدة وقد يساهم في انخفاض الالتزام في السابق. 62

أقل تقديرا وتحقيقا هو مسألة الخصم في المستقبل. يبدو أن الأفراد الذين يستبعدون المستقبل بمعدلات أعلى أقل عرضة للانخراط في السلوكيات الصحية الوقائية بما في ذلك تناول الأدوية للحالات المزمنة ، على الرغم من الحاجة إلى مزيد من البحث. 62–64 بمعنى آخر ، قد يكون فهم أن ارتفاع ضغط الدم حالة خطيرة وأن العلاج فعال غير كاف لتعزيز الالتزام إذا كان المريض يعتقد أن العواقب ستحدث في تاريخ مستقبلي ، على سبيل المثال ، 5 سنوات أو أكثر ، ليس لها قيمة اليوم.

ملخص موجز للقسم

تشير خطوط الأدلة المتعددة إلى أن الالتزام متغير معقد ومتعدد الأبعاد. ويقدم تقرير منظمة الصحة العالمية لعام 2003 نموذجا مفاهيميا مفيدا (الجدول 2) لتجميع المتغيرات المتعددة التي تؤثر على الالتزام. 18 يمكن أن يفيد هذا النموذج المفاهيمي في إثراء النهج الفعالة لتحديد عدم الالتزام وكذلك تصميم التدخلات وتقييمها ومراجعتها لتعزيز الالتزام.

‍

الكشف عن الالتزام دون المستوى الأمثل وانتشاره مع إشارة خاصة إلى ارتفاع ضغط الدم المقاوم

في الأمراض المزمنة حيث يعمل الدواء في المقام الأول كإجراء وقائي ، وليس لقمع الأعراض ، يكون الحفاظ على الالتزام طويل الأجل أمرا صعبا بشكل خاص ، ويكون خطر التوقف عن العلاج مرتفعا للغاية. وهكذا ، من بين فئات أدوية القلب والأوعية الدموية المختلفة ، فإن وصفات الأدوية الخافضة للضغط وخفض الدهون لديها أعلى معدلات عدم البدء. 65 بالإضافة إلى ذلك ، في هذه الحالات السريرية ، بقي حوالي نصف المرضى فقط على العلاج بعد 2 سنوات. 23,66 من المثير للاهتمام ، وجد Naderi etal 67 أرقاما منخفضة مماثلة في نطاق 50٪ في الوقاية الأولية والثانوية من القلب والأوعية الدموية. وهكذا ، في الحياة الواقعية ، يعد التوقف المطول عن العلاجات الخافضة للضغط أمرا شائعا للغاية كما هو موضح من قبل Corrao etal 23 الذين قاموا بتحليل قاعدة بيانات لومباردي.

على الرغم من الاعتراف بضعف الالتزام كمساهم رئيسي في ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط في الدراسات الاستقصائية والتحليلات التلوية وإرشادات الممارسة السريرية ، إلا أن اكتشاف الالتزام دون المستوى الأمثل لا يزال يمثل تحديا كبيرا لجميع الأطباء وشركاء الرعاية الصحية. في الواقع ، اعتبارا من اليوم ، لا توجد طرق بسيطة ورخيصة وموثوقة لتقييم الالتزام بالأدوية في الممارسة السريرية. كما هو موضح في الجدول 3 ، تميل الطرق البسيطة إلى أن تكون غير موثوقة نسبيا ، وتميل الطرق التي توفر أفضل المعلومات إلى أن تكون أكثر تكلفة وتطلبا من حيث البنى التحتية. يجب أن توفر الطريقة المثالية لتقييم الالتزام بالأدوية التقاط بيانات تاريخ الجرعات وتخزينها وتحليلها وتوصيلها بشكل موثوق به بطرق تجعل من الصعب أو المستحيل على المرضى أو موظفي التجربة مراقبة البيانات أو التلاعب بها بطريقة أخرى. (21 ) اعتبارا من اليوم، لا يفي أي من النظم المتاحة بجميع هذه المعايير.

‍

العواقب الصحية والأثر الاقتصادي للالتزام دون المستوى الأمثل بالأدوية الخافضة للضغط

إن التأثير السلبي للالتزام دون المستوى الأمثل بالأدوية الخافضة للضغط متعدد الجوانب (الجدول 4) ، والتأثير الاقتصادي غير المرغوب فيه قد يكون كبيرا.

في حين أن الجدول قد ينظر إليه على أنه تقسيم فئات من النتائج السلبية ، فمن المهم التعرف على التأثير الواسع لارتفاع ضغط الدم غير الكافي أو غير المعالج الذي يمكن أن ينجم عن الالتزام دون المستوى الأمثل بالأدوية الموصوفة الفعالة. نأمل أن تعمل القائمة على رفع قيمة الالتزام من منظور الأطباء والمرضى الذين يخدمونهم وكذلك دافعي الرعاية الصحية وصانعي السياسات حيث يلزم اتباع نهج تكاملية لتحسين الالتزام. ومع ذلك ، هناك تحذير. قبل تضخيم البنود في الجدول 4 ، من المهم التعرف على إمكانية المبالغة في تقدير الآثار الضارة لعدم الالتزام. تشير الدلائل إلى أن الاختلافات التي تتجاوز الحد من ضغط الدم أو السيطرة على ارتفاع ضغط الدم بين المرضى الأكثر والأقل التزاما قد تمثل نسبة كبيرة من التباين في النتائج السلبية. 7,144-146 على سبيل المثال، يبدو أن المرضى الأكثر التزاما لديهم عموما موقف أكثر إيجابية تجاه التدابير الصحية الوقائية، والتي يمكن أن تؤثر بشكل إيجابي على نتائج متعددة. 7,144

العواقب الصحية للالتزام دون المستوى الأمثل

توثق الأدبيات العواقب السريرية الضارة المتعددة للالتزام دون المستوى الأمثل. وتشمل الآثار الضارة ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط وأزمات ارتفاع ضغط الدم. يرتبط الالتزام دون المستوى الأمثل أيضا بالعديد من التغيرات في الأعضاء المستهدفة المرتبطة بزيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، بما في ذلك تصلب الأوعية الدموية وتضخم البطين الأيسر (LVH) والبول الزلالي الدقيق. يرتبط الالتزام دون المستوى الأمثل أيضا بالعديد من الأحداث القلبية الوعائية الضارة بما في ذلك متلازمات الشريان التاجي الحادة والسكتة الدماغية والنوبات الإقفارية العابرة وفشل القلب المزمن وكذلك الوفيات.

ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط والتقدم إلى ارتفاع ضغط الدم الأكثر حدة

تدعم الأدلة فكرة أن المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الخاضع للرقابة هم أكثر عرضة للالتزام بالعلاج الدوائي الخافض للضغط من الأفراد الذين يعانون من ضغط الدم غير المنضبط.116,117 على العكس من ذلك ، من المرجح أن يحقق المرضى الذين يبقون على العلاج أهداف ضغط الدم على المدى الطويل. 118

أزمات ارتفاع ضغط الدم

أظهرت العديد من الدراسات العشوائية الأولية مزدوجة التعمية والخاضعة للتحكم الوهمي في ارتفاع ضغط الدم أن علاج ارتفاع ضغط الدم قلل من التقدم إلى مستويات أعلى من ضغط الدم بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم المتسارع والخبيث. 147,148 وعلى نفس المنوال، وجدت التقارير مؤخرا أن ضعف الالتزام بالأدوية مرتبط بحدوث أزمات ارتفاع ضغط الدم. 119

تصلب الأوعية الدموية

ارتبط تصلب الأوعية الدموية الأكبر ، كما تم قياسه بواسطة سرعة موجة النبض الشرياني ، بزيادة ذات دلالة سريرية وإحصائية في أول حدوث لحدث قلبي وعائي كبير (احتشاء عضلة القلب المركب أو الذبحة الصدرية غير المستقرة أو قصور القلب أو السكتة الدماغية). 149 ارتبط انخفاض الالتزام بالأدوية الخافضة للضغط ، بدوره ، بزيادة تصلب الشرايين المستمدة من مراقبة ضغط الدم المتنقلة على مدار 24 ساعة. 120

تضخم البطين الأيسر

لم يحدث حادث LVH عن طريق تخطيط القلب الكهربائي في البالغين السود أو البيض المصابين بارتفاع ضغط الدم خلال 5 سنوات من العلاج بالرعاية التدريجية في دراسة الكشف عن ارتفاع ضغط الدم ومتابعته. ومع ذلك ، في 7 سنوات من المتابعة بعد الانتهاء من علاج الرعاية المتدرجة ، كان LVH أمرا شائعا نسبيا ، خاصة بين البالغين السود. 121 لاحظ المؤلفون على وجه التحديد أن الالتزام بالأدوية الخافضة للضغط انخفض بشكل كبير بين الرجال السود خلال فترة المتابعة واعتبروا أن هذه الحقيقة تساهم في حادثة LVH. في تقرير آخر ، ارتبط LVH عن طريق تخطيط القلب الكهربائي بشكل كبير بضعف الالتزام بالأدوية الخافضة للضغط قبل السكتة الدماغية بين المرضى الذين عانوا من سكتة دماغية حادة. 122

بيلة الزلال الدقيقة وبيلة الزلال الكبيرة

من بين 40473 من البالغين الكوريين المصابين بارتفاع ضغط الدم ، كان لدى 2657 بول ألبومين / كرياتينين ≥30 ميكروغرام / ملغ بما في ذلك 499 بقيم ≥300 ميكروغرام / ملغ. ارتبط انخفاض الالتزام بالأدوية الخافضة للضغط بشكل مستقل بوجود بيلة ألبومينية. 123

أحداث القلب والأوعية الدموية بما في ذلك احتشاء عضلة القلب الحاد والسكتة الدماغية وفشل القلب المزمن

في ضوء ارتباط ضعف الالتزام بارتفاع ضغط الدم غير المنضبط ، وأزمات ارتفاع ضغط الدم ، والعديد من عوامل الخطر لأمراض القلب والأوعية الدموية ، من المتوقع ارتباط الالتزام دون المستوى الأمثل بالأحداث القلبية الوعائية الضائرة الرئيسية. 124–130 تضمنت بعض التقارير أعدادا كبيرة جدا من المرضى مثل التحليل التلوي مع 1 978 919 مريضا فريدا ومنطقة لومباردي الإيطالية مع 242594 من مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين عولجوا حديثا. 125,126 علاوة على ذلك ، ارتبط الالتزام دون المستوى الأمثل أيضا بالمكونات الفردية لأمراض القلب والأوعية الدموية المركبة ، بما في ذلك احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية وفشل القلب المزمن. 127,128,131

مرض الكلى المزمن

يرتبط الالتزام دون المستوى الأمثل بالأدوية بشكل عام بتطور أسرع لمرض الكلى المزمن. 132 علاوة على ذلك ، يرتبط الالتزام دون المستوى الأمثل بالأدوية الخافضة للضغط على وجه التحديد بشكل مستقل بزيادة خطر الإصابة بمرض الكلى في المرحلة النهائية. 133

الوظيفة المعرفية والخرف

يعد الخلل المعرفي والخرف من الأسباب المعترف بها جيدا لضعف الالتزام لدى المرضى المسنين53,54 لأنها تضعف القدرات في تخطيط وتنظيم وتنفيذ مهمة إدارة الأدوية. نظرا لأن التحكم في ضغط الدم يلعب دورا في الوقاية من الخلل الوظيفي المعرفي والخرف،134 يجب أن يكون الالتزام الجيد بخافضات ضغط الدم مواتية. أظهرت الدراسات أنه من الممكن تحسين الالتزام بالأدوية لدى المرضى الذين يعانون من خلل وظيفي إدراكي أو خرف ، ولكن لم يظهر أي منها تأثيرا واضحا على الحد من النتائج الصحية. 135

قسم الطوارئ ودخول المستشفى

أشار مسح الرعاية الطبية المتنقلة للمستشفيات الوطنية الأمريكية من 2005 إلى 2007 إلى أن ≈13٪ من حالات دخول قسم الطوارئ كانت مرتبطة بعدم الالتزام بالأدوية. كان احتمال زيارات قسم الطوارئ لارتفاع ضغط الدم مرتبطا بقوة بعدم الالتزام. 136,137 بالإضافة إلى ذلك ، أدت 20٪ من حالات دخول قسم الطوارئ المرتبطة بعدم الالتزام إلى دخول المستشفى مقارنة ب 12.7٪ غير مرتبطة بالالتزام. تؤكد تقارير أخرى أن البالغين الذين لديهم التزام دون المستوى الأمثل بالأدوية الخافضة للضغط لديهم المزيد من حالات دخول المستشفى للأحداث المتعلقة بالقلب والأوعية الدموية. 127,137

انخفاض جودة الحياة

ارتبط التحكم المكثف في ارتفاع ضغط الدم إلى قيم ضغط الدم أقل من 140/90 بأحداث سلبية أكثر خطورة تعزى إلى العلاج الأكثر كثافة أو انخفاض مستويات ضغط الدم. 150,151 ومع ذلك ، تشير بيانات أخرى إلى أن التحكم الأفضل في ارتفاع ضغط الدم وزيادة الالتزام بأدوية ضغط الدم يرتبطان بنوعية حياة أعلى. 138

الإعاقة وانخفاض إنتاجية العمل

كان مرض نقص تروية القلب هو السبب الرئيسي لسنوات الحياة المعدلة حسب الإعاقة في الولايات المتحدة خلال عامي 1990 و 2016 مع السكتة الدماغية 10 في عام 1990 و 12 في عام 2016. 139 ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط هو مساهم رئيسي في كلا الحدثين. ارتبط الالتزام المنخفض المبلغ عنه ذاتيا بالأدوية الخافضة للضغط بمستويات أعلى من ضعف العمل والحضور ، أي وجود الفرد ولكن أقل إنتاجية. 140

تكاليف رعاية صحية أكبر

في الولايات المتحدة ، يقدر أن الالتزام دون المستوى الأمثل يمثل ما يصل إلى 10٪ من إجمالي تكاليف الرعاية الصحية. 141 فيما يتعلق بالالتزام وارتفاع ضغط الدم ، بين موظفي الشركة المصنعة الكبيرة ومعاليهم الذين تقل أعمارهم عن 65 عاما ، 142 كانت تكاليف الرعاية الصحية المرتبطة بارتفاع ضغط الدم أقل للأفراد بنسبة 80٪ إلى 100٪ عند 4871 دولارا في السنة من المجموعات الأربع ذات الالتزام المنخفض (النطاق 4878 دولارا - 6062 دولارا في السنة). وبالمثل ، كان إجمالي تكاليف الرعاية الصحية للبالغين المصابين بارتفاع ضغط الدم مع الالتزام العالي (8386 دولارا) أقل من 4 مجموعات أخرى أقل التزاما (8929 دولارا - 11238 دولارا). في تقرير آخر ، تم الحصول على 143 بيانات عن 112757 مريضا بارتفاع ضغط الدم من مدير مزايا صيدلية كبير. كانت تكاليف الدواء السنوية أكبر ب 429 دولارا للمرضى الذين يعانون من التزام مرتفع من منخفض ولكنها ارتبطت بنفقات طبية سنوية أقل بمقدار 3908 دولارات.

أشار تحليل قاعدة بيانات المطالبات الكبيرة إلى أن متوسط تكاليف الرعاية الصحية السنوية كان أقل بالنسبة لمرضى ارتفاع ضغط الدم مع التزام 80٪ إلى 100٪ بأدوية ضغط الدم (7182 دولارا ، ن = 467006) مقارنة بالمرضى الذين لديهم التزام بنسبة 60٪ إلى 79٪ (7560 دولارا ، ن = 96 226) وأقل من 60٪ التزام (7995 دولارا ، ن = 62338). كان 137 مريضا يعانون من الالتزام المعتدل والمنخفض أكثر عرضة لدخول قسم الطوارئ والمستشفى لأمراض القلب والأوعية الدموية من أولئك الذين لديهم التزام كبير.

في نموذج مشتق من بيانات الرصد ، تم ربط كل من الالتزام المثالي والعالم الحقيقي بمزايا البقاء. كانت هناك تكلفة إضافية تقديرية للالتزام في العالم الحقيقي على عدم الالتزام بمبلغ 30585 دولارا لكل سنة حياة مكتسبة. 137 في حين تشير العديد من التقارير إلى أن الالتزام دون المستوى الأمثل بشكل عام وأدوية القلب والأوعية الدموية وارتفاع ضغط الدم على وجه التحديد يرتبط بارتفاع تكاليف الرعاية الصحية ، تشير أدلة أخرى إلى التكلفة الإضافية لكل سنة حياة مكتسبة.

الإدارة السريرية / التخفيف من الالتزام دون المستوى الأمثل

وبمجرد الكشف عن ضعف الالتزام، ينبغي أن تركز الجهود على تنفيذ التدخلات لتحسين الالتزام على المدى الطويل والحفاظ عليه. يمكن تحقيق ذلك باستخدام عدة مناهج مختلفة ، والتي لا تتعلق فقط بالمرضى ولكن أيضا بالأطباء وأنظمة الرعاية الصحية والعلاج الطبي نفسه كما تمت مناقشته جزئيا بالفعل في الالتزام دون المستوى الأمثل: العوامل المساهمة والمرتبطة بهذه المراجعة والموضحة في الجدول 5. على الرغم من تعدد التدخلات الممكنة، فإن التحليلات التلوية والمراجعات المنهجية للتدخلات لتحسين الالتزام التي أجريت بين عامي 1996 و 2014 تميل إلى استنتاج أن الأساليب الحالية لتحسين الالتزام بالأدوية للمشاكل الصحية المزمنة كانت في الغالب معقدة وليست فعالة للغاية وذات حجم تأثير طفيف. 152–155 وبالإضافة إلى ذلك، كان من الصعب إثبات أن أحد النهج أفضل من نهج آخر في زيادة الالتزام، ويبدو أن الجمع بين النهج هو الأفضل.

‍

‍